蘭州職工醫保異地結算報銷比例計算方法說明

如今，越來越多的人在異地工作，有為夢想到異地打拼的年輕人，也有為何子女團聚而長別家鄉的老人。那么這些隨遷養老的爸媽、在外打工的你醫保異地直接結算到底怎么辦理?2018年蘭州職工醫保異地結算報銷比例計算方法說明又有哪些內容？高考升學網整理了以下相關內容，希望對您有所幫助！

降低轉外就醫自付比例。轉外就醫人員的自付比例，由原來的20%調整為10%；降低異地安置未備案人員自付比例。降低了未辦理異地安置備案、轉外就醫，又不符合急救、搶救參保人員的自負比例，由原來的50%調整為30%。

取消異地安置未備案人員一個自然年度只報銷一次的規定；取消異地就醫結算個人墊付。結算流程由原來的“住院費用先由參保人員個人墊資，出院后再到醫保經辦機構報銷”，調整為只要辦理了異地安置、轉外就醫備案手續，在備案地的醫保定點醫療機構住院治療可實現異地住院直接結算；取消原來開具一次轉院證明只能報銷一次的規定。參保城鎮職工在具備轉診資格的醫療機構轉診后，經蘭州市醫保局審批，凡屬一個完整治療體系的轉外就醫費用，均給予轉外結算處理。

急診、急救七類病種參考范圍

《規定》明確，出差探親是指參保城鎮職工因公外出、探親、旅游期間等因急診、急救需住院治療。急診、急救病種參考范圍：

1.呼吸系統疾病

2.循環系統疾病

3.消化系統疾病：消化道出血(嘔血、便血、血便或黑便)、急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、膽囊或膽管穿孔、嵌頓性疝或絞窄性疝、直腸脫垂；

4.代謝疾病：糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性非酮癥性昏迷；

5.神經系統疾病：腦出血或蛛網膜下腔出血、急性大面積腦梗塞或腦干梗塞、癲癇(大發作、持續狀態)、顱內占位性病變伴發腦疝；

6.泌尿性疾病：急性腎功能衰竭、急性尿潴留；

7.患者生命體征出現危、重、急現象，需急診搶救治療的疾病。

轉外就醫符合三種條件之一即可

轉外就醫是指參保城鎮職工經蘭州市醫保經辦機構確定的醫療機構診斷后，符合下列條件之一，需轉往本行政區域外公立醫療機構住院治療：(一)多次檢查會診，仍不能明確診斷的疑難病癥患者；(二)因病情需要做某項檢查和治療而蘭州市定點醫療機構無此項業務的；(三)病情嚴重有必要轉院搶救的患者。

蘭州市城鎮職工基本醫療保險轉診醫療機構包括：1.甘肅省人民醫院；2.蘭州大學第一醫院；3.蘭州大學第二醫院；4.蘭州軍區蘭州總醫院；5.甘肅省腫瘤醫院；6.甘肅省婦幼保健院；7.甘肅省中醫院；8.蘭州市第一人民醫院；9.蘭州市第二人民醫院(限肝病)；10.蘭州市第三人民醫院(限精神類疾病)；11.蘭州市肺科醫院(限傳染病)。

申辦流程：轉外就醫由具有轉診資格的醫療機構經辦

具體流程：轉診醫療機構檢查診斷或治療后，由經治醫師(副高級以上職稱)填寫蘭州市城鎮職工基本醫療保險參保人員轉外就醫申請表，說明轉外就醫理由，科室主任簽字同意，經該醫療機構醫保辦審核登記簽章后，患者即可轉外就醫。

醫療費用審核結算：轉外就醫醫療費用先個人自付10%

符合異地備案手續的，異地住院醫療費用按人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知(人社部發〔2016〕120號)相關規定執行。符合醫保支付范圍的醫療費用，按下列類別和比例報銷。

(一)異地安置醫療費用。辦理異地安置備案的參保城鎮職工，住院醫療費用按蘭州市城鎮職工參保有關規定報銷。

(二)轉外就醫醫療費用。經批準符合轉外就醫并辦理了異地備案手續的，參保城鎮職工先個人自付10%，其余90%按蘭州市醫保相關規定報銷。

(三)出差、探親等醫療費用。符合急診急救范圍的醫療費用，按城鎮職工醫保相關規定報銷。

(四)不屬于上述三種情況而產生的異地住院醫療費用，經市醫保經辦機構審定后，先個人自付30%，剩余部分按照蘭州市三級甲等醫療機構醫保報銷相關標準、比例給予報銷。

轉診醫療：原則上只限轉一家三級以上定點醫療機構

轉外就醫原則上只限轉一家三級以上綜合(或專科)定點醫療機構，如需轉往第二家醫療機構的，需有第一家轉入醫療機構出具轉診證明。轉外就醫治療時限一般為1個月，最長不超過3個月。因治療需要，超過3個月的，必須有轉入醫療機構出具相關證明(如因病情需要屬于完整治療體系的，可適當延長)。轉外就醫審批通過后，本著處理問題連續性的原則，凡屬一個完整治療體系的轉外就醫費用，均給予轉外結算處理。

報銷時效：延期最長不能超過3個月

參保城鎮職工辦理轉外就醫手續后，需要到市醫保經辦機構辦理備案手續，1月內必須前往異地就醫，若超過期限須到轉診醫療機構辦理延期手續，延期最長不能超過3個月，延期滿后仍未轉外就醫的，須重新辦理轉診審批手續。

參保城鎮職工異地住院醫療費用，已經辦理了異地備案手續，并且所住醫療機構為異地直接結算的定點醫療機構的，可以直接結算。在非異地就醫直接結算定點醫療機構就醫，或因故無法實現直接結算的醫療費用，應在出院之日起3個月內(因就醫醫療機構未及時提供報銷材料等特殊情況不超過12個月)到醫保經辦機構審核報銷，逾期不予報銷。

爭議處理：有異議應在1月內提出復審申請

轉診醫療機構、異地就醫參保城鎮職工對市醫保經辦機構審定結果如有異議，應在1月內向市醫保經辦機構提出復審申請。市醫保經辦機構收到復審相關資料后，提交異地就醫復審小組研究討論，在20個工作日內作出答復，復審結論為最終結果。