最新荊門新生兒醫療保險辦理流程和報銷比例新規(二)

（二）普通門診。

1.職工醫保。職工醫保參保人員在二級及以下門診定點醫療機構發生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫療費用，超過門診起付標準以上的部分，由職工醫保基金按照住院相關規定支付。其中，門診起付標準比照同級醫療機構住院起付標準的50%確定，不設職工醫保基金最高支付限額。

2.城鄉居民醫保。城鄉居民醫保參保人員在一級及以下門診定點醫療機構發生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫療費用，不設門診起付標準，由城鄉居民醫保基金按50%的比例支付，單日支付限額為20元。其按規定轉診至二級定點醫療機構門診就醫時，發生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫療費用，由城鄉居民醫保基金按照住院相關規定支付，其中，門診起付標準比照二級醫療機構住院起付標準的50%確定。

城鄉居民醫保基金年度累計最高支付限額為1300元，其中，在一級及以下定點醫療機構年度累計支付不超過300元。

3.參保人員在實施基本藥物制度的一級及以下定點醫療機構門診就醫發生的一般診療費，按規定納入基本醫保基金支付范圍。

（三）特殊慢性病門診。特殊慢性病參保患者發生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫療費用，不設門診起付標準，由基本醫保基金按照談判定價、限額或據實報銷等方式支付。納入特殊慢性病門診管理的病種和準入標準，由市人社部門根據本市疾病譜變化情況，定期向社會公布。

1. 慢性腎功能衰竭透析。門診血液透析治療包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過及血液灌流，其所需費用由醫保經辦機構與定點醫療機構通過競價談判確定，由基本醫保基金和參保患者按比例分擔。

腹膜透析和結腸透析所需費用，實行限額管理，限額以內的費用，由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保75%的比例支付。

2. 惡性腫瘤門診放化療。惡性腫瘤門診放化療所需藥品及診療費用，由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保75%的比例支付，其中，轉本市外門診放化療的，基本醫保基金支付比例降低10個百分點。轉入康復期使用腫瘤輔助藥品治療的費用，實行限額管理，限額以內的費用，由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保65%的比例支付。

3. 器官移植術后抗排異治療。器官移植術后抗排異治療所需藥品及相關檢查費用，按術后年度確定不同定額，由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保75%的比例支付。

4. 其他需長期服藥治療的特殊慢性病所需藥品費用，實行限額管理，限額以內的費用，由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保65%比例支付。

以上特殊慢性病門診治療所需費用中涉及的分擔比例、限額標準、定額標準等，由市人社部門根據本市經濟發展和醫療消費水合理確定并向社會公布。探索將特殊慢性病門診納入普通門診統一管理。

（四）家庭病床。中風癱瘓康復期、惡性腫瘤晚期或骨折牽引需臥床治療的參保患者，可申請設立家庭病床，所需費用按90天為一個結算周期。結算周期內發生的屬于“三個目錄”范圍內的醫療費用，超過200元以上的部分，由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保75%比例支付，支付限額為1800元。

參保人員享受家庭病床待遇期間，停止特殊慢性病門診待遇。長期臥床且符合享受長期護理保險待遇的，執行長期護理保險相關規定。

（五）家庭醫生簽約服務。鼓勵參保人員與家庭醫生簽定服務協議，將簽約參保人員普通門診均消費金額和特殊慢性病門診定額，按人頭打包給簽約服務團隊，并將簽約服務費用納入基本醫保基金支付范圍。

第十五條 大額醫療待遇。參保人員發生的屬于“三個目錄”范圍內的醫療費用，經基本醫保按規定支付后，年度內個人累計負擔超過上年度全市居民人均可支配收入60%以上的部分，由大額醫療費用補助資金按職工醫保80%、城鄉居民醫保65%的比例支付。

基本醫保起付標準，乙類項目、一次性醫用材料和人工器官個人先自付的醫療費用，異地就醫降低部分的醫療費用，不納入大額醫療補助資金支付范圍。

第十六條 生育醫療補助待遇。職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費，享受生育保險有關待遇。其他女性參保人員住院分娩發生的符合生育政策規定的費用，由基本醫保基金按900元/人的標準定額補助。市人社部門根據社會經濟發展水和基金運行情況，適時調整生育醫療補助標準。

第十七條 設立基本醫保待遇享受等待期。具體為：

（一）新生兒自出生之日起享受基本醫保待遇；新入學學生自參保繳費次日起享受基本醫保待遇；其他首次參保人員從繳費之月起滿6個月后享受基本醫保待遇。

（二）用人單位及參保人員未按規定及時足額繳納基本醫保費的，從欠費次月起視為停保，停保期間不享受基本醫保待遇。停保6個月以內（含）的，從續保繳費次日起享受基本醫保待遇；停保6個月以上的，從續保繳費之月起6個月后享受基本醫保待遇。

（三）參保人員跨地區轉移醫保關系時，接續時間超過6個月以上（不含）的，從接續繳費之月起滿6個月后享受基本醫保待遇。

（四）參保人員跨制度轉移醫保關系時，從職工醫保向城鄉居民醫保轉移的，自接續繳費之月起享受城鄉居民醫保待遇。從城鄉居民醫保向職工醫保轉移的，自接續繳費之月起滿6個月后享受職工醫保待遇。

第十八條 參加城鄉居民醫保的精準扶貧建檔立卡貧困人口，按照國家、省和市醫療保障精準扶貧政策，享受基本醫保、大額醫療等相關待遇。

第十九條 發揮基本醫保在分級診療制度建設中的基礎性、引導性作用，推動建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度，對符合基層醫療機構病種目錄和診療科目的疾病，提高基本醫保基金支付比例；對符合轉診標準但未辦理轉診手續、或不符合轉診標準自行轉診的，降低基本醫保基金支付比例。具體辦法由市人社部門會同市衛計部門另行制定。

第二十條 下列醫療費用不納入基本醫保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在國外以及港、澳、臺地區就醫的；

（五）因打架斗毆、交通事故、責任事故引起的食物中毒、醫療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病患者除外）、吸毒、酗酒、戒煙、戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥就醫的；

（六）按有關政策規定不予支付的其他情況。

第二十一條 用人單位未按規定參加職工醫保，或未按時足額繳納基本醫保費的，其職工和退休人員因患病發生的醫療費用，由所在單位按基本醫保政策的相關規定支付。