最新宣城新生兒醫療保險辦理流程和報銷比例新規(二)

第十七條意外傷害住院補償（不實行即時結報）。

（一）交通事故導致的意外傷害，新農合基金不予補償。

（二）對有責任的各種意外傷害（如：自殺、自殘、自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）、工地作業、外出獲取報酬的務工等負傷、狗（貓）咬抓傷等）新農合基金不予補償。

（三）無他方責任的意外傷害，經調查核實確無他方責任的，參照本方案第十五條住院補償標準的70%予以補償，單次封頂2萬元。無他方責任的意外傷害的后續治療，在第一次治療費用新農合給予了補償的前提下，仍然執行意外傷害補償比例及封頂。

（四）對調查后仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按30%的比例給予補償，封頂2萬元。

（五）因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。

（六）辦理補償時須出具村、鄉兩級意外傷害原因證明。住院費用超過１萬元（含1萬元）的意外傷害在兌付住院補償款之前，對擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、身份證號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫療機構、住院醫藥費用、擬補償額等情況公示一個月，接受舉報。

第十八條慢性病申報確認及其門診費用補償。

（一）本方案所稱慢性病是指：⑴高血壓�。á蚱凇ⅱ笃冢�；⑵心臟病并發心功能不全；⑶飲食控制無效的糖尿�。虎仁Т鷥斊诟斡不�；⑸腦出血、腦梗塞恢復期（需提供縣區級以上含縣區級醫院出院小結及診斷證明才能辦理）；⑹慢性腎功能不全非透析治療；⑺精神病維持治療；⑻晚期血吸蟲病并肝功能損害；⑼結核病；⑽慢性活動性肝炎；⑾腰椎間盤突出；⑿（類）風濕性關節炎；⒀腫瘤放化療；⒁血液或腹透析治療；⒂再生障礙性貧血；⒃系統性紅斑狼瘡；⒄血友病；⒅器官移植抗排治療。其中，⑴-⑿列為普通慢性�。ê喎Q普慢�。�，⒀-⒅列為特殊慢性�。ê喎Q慢特病）。

（二）慢性病申報確認鄉鎮人民政府、街道辦事處（合管站）負責收集慢性病辦證材料送區合管中心，區合管中心組織人員對提供的材料進行審核。審核通過的，由區合管中心制作慢性病證，注明起效日期，加蓋合管辦公章，由鄉鎮人民政府、街道辦事處（合管站）領取并負責發放給持證患者。審核不通過的說明理由。

（三）慢性病門診費用補償

1、不設起付線。普慢病門診可補償費用補償比例50%，不實行保底，年度封頂線為每人4000元（含多個普慢病累計）。慢特病門診可補償費用按住院同類別醫療機構最高比例補償，年度封頂線為每人與住院補償費用累計20萬元，保底補償為25%；

2、慢性病補償只針對該慢性病必須（或專用）的符合新農合補償范圍的藥品、檢查和治療項目的門診費用,與該慢性病無直接關系的藥品、檢查和治療項目的門診費用不予補償。中草藥暫不納入普慢病的補償范圍。慢特病在民營醫療機構就診，中草藥納入補償每月不超過600元。

3、普慢病只限在一級（含一級）以上公辦醫療機構就診發生的的門診費用，其中高血壓�。á蚱�、Ⅲ期）、飲食控制無效的糖尿病、腦出血（腦梗塞）恢復期、晚期血吸蟲病并肝功能損害只限于本區域內一級（含一級）以上公辦醫療機構門診就診發生的的醫藥費用納入補償范圍。慢特病只限于縣區級以上（含縣區級）醫療機構的門診費用，本區域內只限于宣城市人民醫院、中心醫院、仁杰醫院、宣城市中醫院門診費用納入補償范圍。

4、在門診部（指醫療許可證僅批準為門診部的醫療機構）、診所、村衛生室（站）、非醫療機構、省內非定點民營醫療機構、省外民營醫療機構、省外預警醫療機構發生的門診費用不納入慢性病補償。

5、第十五條（四）不適用于慢性病門診費用補償。

6、慢性病在本區域內醫療機構就診的門診費用必須在就診醫療機構即時結報補償，逾期不再辦理。慢性病在區域外醫療機構就診的門診費用于7、12月的1—15日（工作日）在區合管中心集中辦理補償，普慢病也可在鄉鎮衛生院集中辦理補償。

第十九條普通門診補償。

（一）全面實行全區門診統籌總額預算管理（具體方案另下文），普通門診費用補償不設起付線。單次門診費用在門診統籌定點醫療機構補償比例為50%。門診統籌補償單次封頂額：村級定點醫療機構為20元（含一般診療費），鄉級定點醫療醫療機構為28元（含一般診療費），縣級定點醫療機構為20元。年度補償累計封頂總額按其參合家庭成員每人120元計算。當超過家庭年度補償累計封頂總額時，在村級定點醫療機構就診發生的一般診療費，新農合門診統籌基金每次支付4元（每天最多一次）。

（二）在非門診統籌定點醫療機構就診的門診費用不予補償。

（三）門診統籌費用戶內家庭成員相互調劑使用，統籌費用當年有效。

（四）門診補償需在當日完成結報手續，特殊情況下可延期2日辦理補償手續。

第二十條參合殘疾人的假肢和助聽器定點裝配補償比例為50%（不設起付線），最高補助每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參合7周歲以下聽力障礙患兒配備助聽器每只最高補助3500元。參合10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

第二十一條住院補償范圍同《關于印發宣城市宣州區度新型農村合作醫療補償實施方案的通知》第二十一條。

第二十二條不屬于補償范圍同《關于印發宣城市宣州區度新型農村合作醫療補償實施方案的通知》第二十二條。

第二十三條屬于部分補償范圍。同《關于印發宣城市宣州區度新型農村合作醫療補償實施方案的通知》第二十三條。其中單價超過5000元的任何特殊檢查治療類項目，一律按單價5000元計算。特殊檢查治療項目費用按80%計入可補償費用。

第六章醫療費用補償程序

第二十四條參合農民在本區定點醫療機構發生的住院費用、住院分娩費用和普通門診費用采取與定點醫療機構直接結算的方式補償，參合農民出院時憑有效身份證明（指身份證或戶口簿或公安部門出具的戶籍證明）在定點醫療機構新農合結算窗口辦理補償手續，定點醫療機構進行審核并當場兌現補償金。

第二十五條經區合管中心審核，對不符合新農合政策規定的補償費用，新農合基金不予支付，該費用由定點醫療機構承擔。

第二十六條區合管中心在撥付醫療機構補償金時,先按應撥補償金總額的90%撥付,預留10%作為管理保證金,年終根據考核情況撥付。

第二十七條參合人員臨時外出急診住院，須在入院之日起3日內向區合管中心申請備案（備案電話0563－2829817、2829335）。費用先由個人支付，治療終結后，憑有效身份證明、出院小結、醫療費用發票原件和清單等相關住院材料以及外出或急診證明材料，到區合管中心或鄉鎮分中心辦理補償手續。

第二十八條外出務工（居�。┑膮⒑先藛T，需在當地一級以上公立醫療機構住院的，須在入院之日起7日內向區合管中心申請備案（備案電話0563－2829817、2829335），費用先由個人支付，治療終結時，出具有效身份證明、出院小結、醫療費用發票原件和清單等相關住院材料以及外出務工或居住證明，到區合管中心辦理補償手續。就診醫療機構如為民營醫療機構，應出示該民營醫療機構被批準為當地（省、市、縣、區）定點醫療機構的證明文書復印件，否則發生的醫藥費用不予補償。

第二十九條醫藥費用發票補償時限。

當年符合規定要求的醫藥費用最遲到次年12月31日前結報，隔年醫藥費用不予辦理補償手續。符合規定要求的外傷醫藥費用以住院發票日期算起一年內必須辦理補償結算手續。

第三十條普通門診費用補償持有效身份證明在門診統籌定點醫療機構指定窗口辦理補償手續。

第三十一條補償對象領取補償金須持本人有效身份證明，特殊情況本人不能親自辦理的，僅限其直系親屬或委托村協管員辦理，代辦時還須提供代辦人員的有效身份證明。

第七章醫療服務和就診管理

第三十二條Ⅰ類醫療機構對不設起付線病人的收治人數占出院病人的總數的比例不得超過15%，其它類醫療機構不超過10%。超過規定比例的住院人次的所有費用，由收治醫院承擔患者的報銷待遇，從即時結報回款或總額預算中扣減�？蹨p公式：（不設起付線比例-15%或10%）×年度某醫院參合住院人次數×次均住院費用×70%

第三十三條參合年度同一病人在同一醫療機構住院原則上不超過4次。達到5次以上的住院患者，由區合管辦或區合管中心審查判定其合理性和必要性。對不合理、不必要的住院，由收治醫院承擔患者的住院補償費用。但須分療程間斷多次住院治療的慢特病患者住院例外。

第三十四條參合農民應遵守新農合的各項規章制度，在本區范圍內各定點醫療機構就醫，不得將身份證轉借他人就診，不得授意醫護人員作假，偽造身份證、醫藥費發票、病歷、處方等。

定點醫療機構在收治參合農民時，要認真核對其有效身份證明姓名、相貌等，確認真實身份后方可按新農合病人收治，堅決杜絕冒用他人的身份證就診。

第三十五條嚴格執行《藥品目錄》和《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務實施范圍》（皖衛農〔2006〕128號），各定點醫療機構住院次均費用不能超過上年度的6％。鄉鎮級定點醫療機構不得使用目錄外藥品，可補償費用比例不低于95%，住院實際補償比不低于70％；市區級定點醫療機構目錄外用藥不超過10％，可補償費用比例不低于85%，住院實際補償比不低于60％。住院次均費用及其增長率、可補償住院費用占總費用比例、住院實際補償比是撥付新農合基金及風險保證金的重要參考指標。普通門診一次用藥量控制在3日量內，慢性病門診控制在2周左右，不超過4周，出院帶藥量控制在7日內，普通慢性病門診實際補償比應不低于20%，切實為參保人員提供優質、高效、低耗、便捷的醫療服務。

第三十六條嚴格控制各類各級定點醫療機構住院次均“三費”（藥費、檢查化驗費、材料費）漲幅。度“三費”占比≥65%的醫療機構，度“三費”同比漲幅應控制1%以內。度“三費”占比在55%-65%之間的醫療機構，“三費”同比漲幅應控制在3%以內。度“三費”占比≤55%的醫療機構，度“三費”同比漲幅應控制5%以內。超過“三費”控制漲幅以上的部分，從即時結報墊付款或總額預算中扣減�？蹨p計算辦法如下：不支付某醫療機構的“三費”費用＝（該醫療機構次均“三費”漲幅-控制漲幅1或3或5%）×度（或某季度）該醫療機構的參合住院人次數×該醫療機構度（或某季度）次均三費。

執行按病種付費等支付方式改革的病例不納入統計與計算范圍。

第三十七條各類各級定點醫療機構要嚴格控制濫收病人住院、小病大治。根據省衛生計生委文件要求，將按照鄉鎮衛生院床位數的65倍設置各鄉鎮衛生院年度住院人次數上限，超出住院人次上限的住院補償，新農合基金不予支付，由鄉鎮衛生院承擔，從即時結墊付款中扣減，其它一級醫療機構比照執行。

第三十八條實行醫共體試點改革以后政策的微調，以醫共體相關改革文件為準。

第八章附則

第三十九條本方案由區合管中心負責解釋。

第四十條本方案自1月1日起施行，《宣城市宣州區度新型農村合作醫療實施方案》（宣區政〔2015〕1號）除第二十一、二十二、二十三條外同時廢止。其它相關文件中與本方案沖突的內容不再執行