最新邯鄲新生兒醫療保險辦理流程和報銷比例新規(二)

邯鄲醫保待遇

住院醫療保險待遇：

（一）統籌基金起付標準。首次住院的起付標準為：三級定點醫療機構900元、二級定點醫療機構600元、一級定點醫療機構300元。

參保人員在一個年度內多次住院的，第二次住院的起付標準減半計算；第三次及以上住院的起付標準為三級定點醫療機構300元，二級定點醫療機構200元，一級定點醫療機構100元。

參保人員一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。符合政策規定的住院醫療費未超過統籌基金起付標準的，不視為一次住院。參保人轉診轉院到不同醫院住院治療的，視為多次住院。

（二）住院床位費支付標準：一級醫院22元，二級醫院28元，三級醫院32元，重癥監護病房100元。

（三）統籌基金支付比例：起付標準以上最高支付限額以下符合政策規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例為在職職工在一級及其以下醫療機構92%、二級醫療機構90%、三級醫療機構88%。退休人員相應提高三個百分點。

1.使用基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄藥品”的，先由參保人員自付5%，再按基本醫療保險的規定支付。

2.屬于基本醫療保險支付部分費用的診療項目先由參保人員自付5%，再按基本醫療保險的規定支付。對體內置換人工器官、體內置放人工材料實行限價管理。無限價的，國產材料按招標價的80%支付，進口材料參照相同國產材料招標價格的80%支付；不能提供招標價格的，按相同國產材料招標價格的50%支付。

（四）經批準轉往市外醫療機構就醫的，統籌基金起付標準為1200元，支付比例在本市三級定點醫療機構基礎上降低五個百分點。

（五）按規定辦理了異地居住就醫登記備案手續的退休人員，在本人選定的醫療機構發生的符合政策規定的醫療費用，統籌基金起付標準和支付比例按本市同等級定點醫療機構標準執行；因病情需要轉往非選定的醫療機構就醫的，統籌基金起付標準和支付比例按轉外就醫的規定執行。

（六）參保人員因急診搶救在本市非定點醫療機構就診住院的，統籌基金支付標準按轉外就醫的標準執行。

（七）參保人員到外地出差、探親、旅游等期間，患病需急診搶救的，可就住院，統籌基金支付標準按轉外就醫的標準執行。

（八）常駐外地職工在工作地選定的醫療機構發生的符合政策的醫療費用，統籌基金支付標準按轉外就醫的標準執行。

第四十七條職工慢性病門診醫療保險待遇：

（一）慢性病病種范圍。本市確定的門診慢性病病種（11種）為：高血壓病、再生障礙性貧血、冠心病、精神病、肺源性心臟病、肝硬化、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、類風濕性關節炎、腦血管病、腎病綜合癥。

（二）申報認定程序。慢性病每年4月份、10月份組織認定，用人單位須填報《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險慢性病申請表》，提供申報人的疾病診斷證明及相關住院病歷資料，并參加當地人力資源社會保障行政部門組織的慢性病專項鑒定。經專家委員會認定符合標準的參保人員，按規定享受統籌基金支付的慢性病門診醫療待遇。慢性病認定期為兩年，到期后應申請復檢。

（三）統籌基金支付標準。在一個年度內，慢性病參保人員個人賬戶1元以下時，在指定的定點醫療機構或定點零售藥店購藥，統籌基金按50%予以支付，單個病種年度累計統籌基金最高支付限額為1500元或2000元，因病情需要可再增加一個病種，限額增加300元，最高限額以上部分統籌基金不予支付。

第四十八條職工特殊病門診醫療保險待遇：

（一）特殊病種范圍。惡性腫瘤放化療、輔助用藥及相應檢查；尿毒癥透析、濾過、灌流治療及輔助用藥和相應檢查；器官移植術后抗排斥藥物治療及相應檢查（實行限價管理）；血友病輸注凝血因子。

（二）申報認定程序。特殊病每年3月份、9月份組織認定，用人單位須填報《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險特殊病申請表》，提供申報人的疾病診斷證明及相關住院病歷資料，并參加當地人力資源社會保障行政部門組織的特殊病專項鑒定。經專家委員會認定符合標準的參保人員，按規定享受統籌基金支付的特殊病門診醫療待遇。特殊病認定期為兩年，到期后應申請復檢。

（三）統籌基金支付標準。在指定的定點醫療機構、定點零售藥店門診治療購藥，對符合規定的醫療費用，統籌基金支付比例按照住院規定執行。

大額醫療保險

第四十九條凡參加本市城鎮職工醫保的用人單位及個人須同時參加大額醫療保險。 職工大額醫療保險費全年一次性繳納，繳費標準每人每年120元，用人單位和職工個人（含退休人員）各負擔50%。新參加城鎮職工醫保的職工，從參保第一個月開始繳納大額醫療保險費，享受大額醫療保險待遇。

第五十條職工大額醫療保險由參保地經辦機構通過招標與商業保險公司合作，接受財政、審計部門和參保職工的監督。被保險人醫療費超過職工醫保統籌基金年度支付限額以上的部分，由商業保險公司負責賠付，報銷比例90%，一個結算年度內賠付最高限額20萬元。

第五十一條大額醫療保險的就醫管理、賠付范圍、結算年度按職工醫保的有關規定執行。

第五十二條 大額醫療保險條件成熟時實行市級統籌經辦，具體辦法由市人力資源社會保障和財政部門負責制定。

自1月1日起施行，有效期至12月31日。