2019年邢臺城鄉居民醫保整合新規定解讀

日，市開發區參保人員閆國興因病住院治療，醫療費花了2.7萬元。在辦理出院手續時，閆國興只需支付9450元，其余的由醫保基金支付。

　　“參加新農合時，醫療費報得少，住院需要自己先墊付醫藥費，然后再到區里報銷。現在好了，只需掏自付費用就行了，報銷醫療費不用來回跑。”閆國興說的這些變化，得益于我市建立的城鄉居民醫保制度。

　　市人社局副局長孔立京說：“12月，我市市本級和21個縣市區整合城鄉居民醫保制度，新農合經辦機構、人員編制等，全部納入市人社部門管理，實現了機構、人員、場地、設施四到位。截至今年4月底，威縣、市開發區、內丘縣、廣宗縣等地已實現新標準繳費報銷。年底前，全市21個縣市區的600 多萬名新農合參保人員，將全部納入城鄉居民醫保范圍。”

　　醫保并軌待遇標準提高

　　建立統一的繳費標準和待遇支付標準，是突破制度“碎片化”、實現城鄉居民醫保并軌的關鍵。為此，市人社局提高城鄉參保居民繳費標準和待遇標準。今年，市城鄉參保居民的個人繳費標準是150元，各級財政補助標準是420元;父母參加醫保的新生兒，自出生之日起視同參加城鄉居民醫保;城鄉居民連續參加醫保4年者，可折合1年職工醫保繳費年限。

　　我市還建立了城鄉居民醫保門診個人賬戶制度，普通門診個人賬戶資金按每人每年60元的標準從城鄉居民醫保基金中劃撥，用于支付參保居民在基層定點醫療機構門診發生的費用或住院的自付費用，年終不清零，家庭成員可共享，可結轉繼續使用、可繼承。大學生普通門診包干費用按每人每年60元的標準劃撥，委托各高校包干使用，負責大學生的門診費用，超支不補，基金結余下年度繼續使用。城鄉居民醫保門診特殊病、慢性病實行定點管理，門診檢查、診療、用藥起付標準是400元，統籌基金支付比例是60%，年度最高支付限額是1萬元。

　　以參保人員閆國興為例，他在市區一家三級醫院治療，住院費用在1000元以上才可以享受醫保待遇。按照原新農合的政策規定，參保人員到市區住院治療，要按照轉外就醫，報銷比例只有41%。現在，他在市定點醫院看病，住院費用報銷比例是65%，待遇提高了24個百分點。

　　大病意外傷害有保障

　　“參加新農合時，農民大病保險報銷最高限額是20萬元;意外傷害保險各縣市區不統一。整合城鄉居民醫保政策后，我們建立了統一的大病保險、意外傷害保險制度，解決了因病致貧、因病返貧和意外傷害治療費的問題。”孔立京介紹說。

　　我市根據經濟社會發展水、醫療消費水、醫保基金籌資水、醫保待遇水等因素，每年從城鄉居民醫保基金中按一定比例劃出城鄉居民大病保險基金，在保險公司進行再保險。一個年度內，參保居民患大病，醫療費用超過上年度城鄉居民人均可支配收入以上的費用，由承辦城鄉居民大病保險公司按比例支付，最高支付限額為30萬元;享受大病保險特殊用藥的參保居民，在最高額度30萬元的基礎上作相應的增加。

　　前不久，威縣北街村參保居民王志磊意外受傷，在邢臺市住院治療半個月，醫藥費花了1.2萬元，意外傷害保險基金為其報銷7800元。這得益于我市建立的意外傷害保險制度，參保居民因自身責任發生意外傷害所發生的門診、住院醫療費，按照有關政策規定按比例支付。目前，該縣意外傷害報銷費用最高達15萬元。

　　同時，我市將參保人員住院分娩發生的醫藥費用納入城鄉居民醫保住院統籌基金支付范圍，并設最高支付限額：單胎順產500元，多胎順產800元，單胎剖腹產2000元，多胎剖腹產2500元。因異位妊娠、病理性妊娠、產后并發癥等費用，納入住院統籌基金支付范圍。

　　建立規范管理機制

　　“為了規范定點醫療機構的服務行為，我市出臺了醫保費用結算辦法和醫療服務辦法，建立了一套規范有序的管理機制。”孔立京介紹說。

　　我市規定，城鄉參保居民在定點醫療機構發生的醫療費用，個人應負擔的部分，由個人支付;統籌基金應支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。不同參保地區居民發生的醫療費用，由市醫保經辦機構每季度與各縣市區交叉對賬，結算差額。對非本人原因造成未刷卡或因急診急救在非定點醫療機構住院治療的，參保人員出院后持身份證、社保卡、住院發票等，到參保地醫保經辦機構報銷。因突發疾病在門診搶救死亡所發生的醫療費用，視同住院，參保居民家屬持有關材料到醫保經辦機構報銷醫療費用。辦理入院前因同一病種在定點醫療機構發生的門診費用，與轉入醫院的費用一并計算，參保居民持有關材料到醫保經辦機構按住院政策規定報銷。

　　我市建立統一的城鄉居民醫保制度，讓城鄉居民享受到了公的同城同待醫保政策，體現了醫保的公公正;通過整合城鄉居民醫保政策，參保人員醫保待遇水得到了提高，并且還享受到了方便快捷的服務。