桂林市大病醫(yī)療保險(xiǎn)條例,桂林市大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

作為普通百姓，一旦罹患重大疾病需要支付高額的醫(yī)療費(fèi)用，少則幾萬元，多則幾十萬元，甚至上百萬元，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。不過，記者昨日打聽到這樣一個(gè)好消息：12月起，我市正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付工作。

　　這意味著，凡參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的人員，因大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過一定額度的，還能得到大病醫(yī)保的“二次賠付”。其中，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度不設(shè)封頂線;新農(nóng)合大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度最高支付限額為30萬元。

　　籌資不用個(gè)人額外掏錢

　　“大病保險(xiǎn)，簡單地說，就是國家從醫(yī)保基金(新農(nóng)合基金)中拿出一部分錢，由保險(xiǎn)公司去運(yùn)作，幫助得了大病的居民買單。”目前，自治區(qū)已完成城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招投標(biāo)工作，中標(biāo)我市的保險(xiǎn)公司為安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司廣西分公司。

　　我市為廣西第三批大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，覆蓋全市城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度，主要在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，確保全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合一個(gè)年度內(nèi)的大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例均不低于53%，以切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)均為每人每年28.5元，今后將根據(jù)實(shí)際情況按年度實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

　　根據(jù)市發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政局、人社局和民政局出臺(tái)的《桂林市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》(下稱方案)，籌資標(biāo)準(zhǔn)每年從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險(xiǎn)資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)，也就是說，參加大病保險(xiǎn)，參保(合)居民不用自掏腰包。

　　一般來說，國家規(guī)定的醫(yī)保大致分為三類：職工醫(yī)保(含靈活就業(yè)人員醫(yī)保)、居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。在這里特別指出的是，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人員，不含職工醫(yī)保。

　　醫(yī)療費(fèi)越高報(bào)銷比例越高

　　大病保險(xiǎn)是對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后，還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的、超出大病保險(xiǎn)起付線的合理醫(yī)療費(fèi)用給予保障。大病保險(xiǎn)起付線不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分。

　　其中，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障起止時(shí)間為1月1日至12月31日。值得注意的是，參保(合)人員，因停保(合)、欠費(fèi)等原因不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間，也不能享受大病保險(xiǎn)待遇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇終止，則大病保險(xiǎn)待遇也隨之終止。

　　市人社局、衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，享受新農(nóng)合“母嬰捆綁”政策的新生兒，隨母親繼續(xù)享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)待遇。對(duì)符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍、大病保險(xiǎn)起付線以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行合理分段并設(shè)置支付比例，在最高支付限額內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

　　相關(guān)部門綜合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)水和醫(yī)療消費(fèi)實(shí)際情況、參保(合)人員實(shí)際繳費(fèi)人群情況等因素，確定城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線為8000元;城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度不設(shè)封頂線;新農(nóng)合大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷額度設(shè)封頂線，最高支付限額為30萬元。

　　例如，我市制定的分段報(bào)銷比例為：8000元以上，2萬元(含2萬元)以下的報(bào)銷比例為50%;2萬元?4萬元(含4萬元)部分的報(bào)銷比例為60%;4萬元?6萬元(含6萬元)部分的報(bào)銷比例達(dá)70%;6萬元以上的部分，報(bào)銷比例高達(dá)80%(新農(nóng)合30萬元封頂)。

　　舉個(gè)例子，患者A為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，因大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用仍高達(dá)4萬元。這4萬元如何分段報(bào)銷呢?首先，大病保險(xiǎn)起付線為8000元，因此4萬元減掉8000元，這剩下的3.2萬元可以參與分段報(bào)銷。第一段8000元?2萬元(含2萬元)以下的報(bào)銷比例為50%，3.2萬元其中1.2萬元屬第一段，可按50%報(bào)銷6000元，剩下的2萬元屬于第二段內(nèi)，可按60%報(bào)銷1.2萬元。這樣一來，患者A個(gè)人自負(fù)費(fèi)用4萬元，參與大病保險(xiǎn)還可分段報(bào)銷合計(jì)1.8萬元。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人員需轉(zhuǎn)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市或縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)享受待遇。