淮南醫保報銷比例新政解讀

　為了能讓更多的市民享受到醫保這項惠民政策所帶來的實惠，根據近日出臺的《淮南市人民政府辦公室關于調整淮南市城鎮基本醫療保險部分政策的通知》(淮府辦【2016】28號)文件精神，我市城鎮職工、城鎮居民大病保險的政策作了進一步調整，統一了起付標準、擴大了報銷范圍、調整了報銷比例，為市民“穩穩的幸福”兜底，讓民生工程惠及更多的老百姓。

　　醫保新政與過去相比到底能為老百姓帶來哪些實實在在的好處呢?為此，淮河早報、淮南網記者走訪了市醫保中心，請專家來解讀醫保新政。

　　醫保新政讓參保職工掏出去的看病錢比原來少了

　　吳師傅是我市一位城鎮職工參保人員，由于得了重病，僅去年一年的醫療總費用達53萬元。這其中，醫保統籌基金支付了6.5萬元，大額商業醫療救助支付了21.5萬元，個人自付金額也高達21萬元，另外還有符合規定的自費藥品費用4萬元(排除11項不納入大病保險合規醫療費用的自費費用)。如果按照老政策只能對個人自付金額21萬元納入大病保險范圍，補償金額為10.2萬元，而上述自費藥品費用4萬元則完全由病人自己負擔，大病保險不予報銷。

　　如果適用醫保新政策，吳師傅個人需要掏多少錢呢?專家給淮河早報、淮南網記者算了一筆賬：醫保新政實施后，不但將個人自付金額21萬元納入了大病保險范圍，還將符合規定的自費藥品費用4萬元也可納入大病保險，予以二次補償。因此，上述費用中新政策規定大病保險應補償金額分別為個人自付額的補償金額10.58萬元和合規自費藥品費用的補償金額2萬元，合計報銷補償12.58萬元，新政策比老政策多補償了2.38萬元。

　　醫保新政讓大病保險報銷待遇提高了

　　醫保新政統一了起付標準，讓職工和居民大病保險報銷賠償起付線，皆以市統計部門公布的上年度本市城鎮居民年人均可支配收入作為本市大病保險起付標準。以后年度根據城鎮居民年人均可支配收入變化作動態調整。度統一調整為26267元(度我市城鎮居民人均可支配收入為26267元)。

　　與此同時，還擴大了報銷范圍。參保職工和居民患大病發生高額醫療費用，經職工醫保或居民醫保按規定支付后，一個保險年度內個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付標準的部分，由職工大病保險或居民大病保險給予保障。

　　專家表示，所謂合規醫療費用是指：職工醫保或居民醫保參保人員在醫保協議醫療機構發生的門診規定病種和住院醫療費用，具體包括：城鎮基本醫療保險“三個目錄”內的醫療費用;《安徽省基本醫療保險、工傷保險和生育保險基本藥品目錄》(2010版)(以下簡稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費用，其中，凡在國內實行贈藥的靶向藥品(或其他藥品)，以該贈藥方案規定的應由個人自費購買藥品費用為合規的上限。

　　醫保新政不再讓參保居民為高額醫療費用發愁

　　醫保新政調整了大病保險的分段報銷比例，這對廣大參保居民來說是一個重大利好消息。也就是說，在一個保險年度內，個人負擔合規醫療費用累計超過大病保險起付標準的部分，大病保險分類別按比例支付。大病保險起付標準依次從“三個目錄”內的自付費用、《藥品目錄》外的合規藥品費用中計算。超過大病保險起付標準的，且符合“三個目錄”規定的醫療費用，由大病保險資金按50%-80%的比例支付，這其中，起付標準在0至2萬元(含)的，支付比例在50%;2萬元至10萬元(含)，支付比例在60%;10萬元至20萬元(含)，支付比例在70%;20萬元以上的支付比例在80%。而超過大病保險起付標準的且《藥品目錄》外的合規藥品費用，由大病保險資金按50%的比例支付。此外，一個保險年度內辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標準只計算一次。

　　舉例來說，江某是我市城鎮居民醫保參保人員，去年一年醫療總費用高達90萬元。而醫保統籌基金報銷支付3萬元，大額商業醫療救助支付17萬元，個人自付金額也多達55萬元，另有符合規定的自費藥品費用15萬元(排除11項不納入大病保險合規醫療費用的自費費用)。如果按照老政策只能對個人自付金額55萬元納入大病保險范圍，補償金額為34.45萬元，而上述自費藥品費用15萬元則完全由病人自己負擔，大病保險不予報銷。

　　在適用新政策后，不但將個人自付金額55萬元納入到了大病保險范圍，還將符合規定的自費藥品費用的15萬元也納入到大病保險，予以二次補償。因此，上述費用中新政策規定大病保險應補償金額分別為個人自付額的補償金額37.9萬元和合規自費藥品費用的補償金額7.5萬元，合計報銷補償45.4萬元。因此，相比之下，新政策比老政策多補償了10.95萬元。

　　專家提醒：11項不納入大病保險合規醫療費用需掌握

　　在醫保新政中，有11項不納入大病保險合規醫療費用，它們分別是：城鎮基本醫療保險不予支付的診療項目和服務設施范圍產生的費用;城鎮基本醫療保險起付標準以下個人自付部分;應當由工傷保險、生育保險基金或第三方承擔的醫療費用;因突發性疾病流行和自然災害等因素造成的醫藥費用(國家規定的疾病和費用除外);在非醫保協議醫療機構發生的醫療費用;各類器官、組織移植的器官源和組織源;《藥品目錄》規定的單味或復方均不支付費用的中醫藥飲片及藥材、單味使用不予支付費用的中藥飲片及藥材費用;各種未經國家批準、準入的藥品費用和住院期間另行購買的藥品費用;經經辦機構確認屬于臨床濫用或違反醫藥價格政策的醫療費用;美容、保健項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目;統籌地區規定的其他不列入合規范圍的醫藥費用