萊蕪市大病醫療保險條例,萊蕪市大病醫療保險報銷范圍

“本來參加居民醫療保險讓我家老人解了燃眉之急，沒想到還有二次報銷，光今年大病就給報銷了21萬元多，你說這么好的保險不交還等啥。”11月2日，正在我市某社區為老人繳費的呂昌閔激動地向記者說。

　　原來，呂昌閔家老人今年查出腎衰竭后，住院治療前前后后花費了不少錢，在居民基本醫療保險報銷了15萬元后，大病保險又報銷了21.78萬元，兩部分共報銷36.78萬元，強有力的保障力度，讓像呂大爺這樣患有大病的參保居民得以安心繼續治療。

　　呂昌閔向記者介紹，家里老人參加的是我市居民基本醫療保險，參保后可自動享受居民大病保險待遇。

　　我市居民基本醫療保險最高支付限額為15萬元。年度內首次住院起付標準分別為：一級醫療機構(含社區衛生服務中心)200元、二級醫療機構500元、三級醫療機構700元；第二次住院起付標準分別降低100元；實行國家基本藥物制度鄉鎮衛生院的兩次起付標準均為100元；未定級別的民營定點醫療機構，執行二級醫療機構的起付標準；第三次住院的，均不設起付標準。起付標準以上至最高支付限額以下政策范圍內的住院醫療費用的支付比例為：執行國家基本藥物制度的鄉鎮衛生院和縣級醫院分別為85%、70%，其他一級醫療機構為75%，二級醫療機構為65%，三級醫療機構為60%，未定級別的民營醫療機構為60%。

　　一個醫療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。居民大病保險實行省級統籌，全省統一政策，統一招標，由選定的商業保險機構負責經辦，并且凡參加居民醫保的居民個人不再繳費，基金從居民基本醫療保險基金中劃撥。居民大病保險的保障范圍與居民基本醫療保險相銜接，采取按醫療費用額度補償的辦法，對居民一個醫療年度發生的住院(含門診慢性病)醫療費用，經居民基本醫療保險補償后，個人累計負擔的合規醫療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險再給予補償。今年居民大病保險起付標準為1.2萬元。個人負擔合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償，10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下部分給予60%補償，20萬元以上(含20萬元)部分給予65%補償。今年以來，全市已有2600人次享受大病保險待遇，共計報銷3100萬元。

　　據了解，為進一步方便參保居民就醫結算，在居民基本醫療保險實現聯網即時結算的基礎上，市人社部門今年開發了大病保險結算軟件，及時制定完善報銷流程，包括本市就醫聯網結算費用、異地就醫中心費用、異地聯網結算費用等，不同就醫報銷方式均更加方便快捷。

　　本市就醫大病費用方面，目前我市參保居民已全部實現聯網結算，包括鄉鎮衛生院在內所有定點醫療機構自今年1月1日已完成醫保網絡聯通和結算系統改造，目前，在本市聯網結算大病費用的參保居民8973人次，共計1315.81萬元，次均1466.41元。異地就醫中心報銷方面，通過中心結算系統進行基本醫療費用支付，在進行基本醫療費用支付的同時，將大病報銷費用通過醫療費用結算系統自動計算完成，生成結算報銷數據后，及時將今年以來的拷貝數據傳至保險公司，保險公司依據數據做好零散兌付。異地聯網結算方面，異地聯網臺大病費用需在基本醫療保險結算基礎上進行二次計算大病報銷額，最后由保險公司支付，目前全市異地聯網結算大病費用應報銷781.27萬元，保險公司正在根據生成數據做零散報銷。