第一章 總則

第一條 為進一步完善醫療保險制度，解決城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上醫療費用負擔過重問題，根據《鶴壁市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》，特制定本暫行辦法。

第二條 大病救助醫療保險，是指由參加基本醫療保險的用人單位和職工個人 （包括退休人員）共同籌資，建立大病醫療救助基金，用于支付職工患大病時超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，是基本醫療保險的補充保險。

第三條 我市參加基本醫療保險的所有用人單位和職工個人，都必須參加大病救助醫療保險。

第四條 勞動保障行政部門是城鎮職工大病救助醫療保險的主管部門。其主要職責是：制定職工大病救助醫療保險管理辦法及配套政策，并負責監督實施；協助處理醫、患、保之間發生的有關爭議。

第五條 市職工醫療保險管理處是職工大病救助醫療保險的經辦機構，負責職工大病救助醫療保險費的籌集，并作為投保人，為參加大病救助醫療保險的職工向市人壽保險公司集體投保。市人壽保險公司負責償付參保職工 （即被保險人）超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。

第二章 大病救助醫療保險費的籌集和管理

第六條 大病救助醫療保險費按年人均 46 元的標準籌集，其籌集渠道為：

（一）享受公務員醫療補助的單位，從公務員醫療補助費中提取繳納；

（二）實行補充醫療保險的企業，從企業補充醫療保險費中提取繳納；

（三）沒有享受公務員醫療補助和沒有實行企業補充醫療保險的企、事業單位，由單位和職工個人共同繳納：單位負擔 28 元，職工個人 （包括退休人員）負擔 18 元。單位負擔部分從勞保福利費中解決，個人負擔部分由單位從其工資或退休費中代扣代繳或由市職工醫療保險管理處從其基本醫療保險個人帳戶中直接劃轉。

（四）國有企業下崗職工的大病救助壓療保險費，包括單位負擔部分和個人負擔部分，均由再就業服務中心繳納。

（五）領取失業保險金的失業人員由失業保險經辦機構從征繳的失業保險金中直接劃轉。

（六）用人單位破產、撤銷時，由原單位按大病救助醫療保險費年籌資標準為其退休人員一次性繳納 10 年的大病救助醫療保險費，退休人員個人負擔部分由市職工醫療保險管理處從其基本醫療保險個人帳戶中直接劃轉。

第七條 大病救助醫療保險費由用人單位每年 7 月份向市職工醫療保險管理處一次性繳納，市職工醫療保險管理處也可委托銀行代扣代繳。新參加基本醫療保險的職工 （包括新招收、非同一統籌地區調入職工、退休人員、下崗職工、失業人員），自參保當月起一次性繳納本基本醫療保險年度的大病救助醫療保險費，同時享受大病救助醫療保險待遇。

用人單位和職工個人必須按時足額繳納大病救助醫療保險費，對拒不繳納的用人單位，按《社會保險費征繳暫行條例》 （國務院令第 259 號）的有關規定處理。

第八條 大病救助醫療保險費由市職工醫療保險管理處籌集后集中向市人壽保險公司劃轉。大病救助醫療保險基金實行專帳管理，專款專用，任何單位和個人不準挪作它用。本年度大病救助醫療保險基金結余，轉下年度使用。

第三章 大病救助醫療保險的待遇和支付

第九條 在規定時間內，用人單位及其參保職工足額繳納基本醫療保險費和大病救助醫療保險費后，依照本辦法第十條的規定享受大病救助陵療保險待遇。

參保職工基本醫療保險待遇停止時，大病救助醫療保險待遇自動停止。

第十條 參保職工在一個基本醫療保險年度內所發生的累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用，由市人壽保險公司按應結算費用 90 ％的比例予以償付，最高保險金額為每人每年度 15 萬元。

第十一條 參保職工向市人壽保險公司申請領取大病救助保險金時，須提供以下證明和資料：

（一）申請書；

（二）大病救助保險卡；

（三）所在單位和市職工醫療保險管理處出具的證明；

（四）參保職工或受益人身份證；

（五）定點醫療機構出具的治療費、醫藥費收據或費用分割單；

（六）診斷證明、病歷和出院證明；

（七）其它相關的證明和資料。

第十二條 對符合賠付范圍的醫療費用，市人壽保險公司須在被保險人或其受益人提出申請后 20 日內賠付。

參保職工因患大病，在醫療終結前個人墊付的醫療費用數額較大，或個人墊付確有困難的，可由市職工醫療保險管理處出具證明后，向市人壽保險公司申請預結。

第四章 附則

第十三條 我市有關基本醫療保險的政策規定及相關配套文件也適用于大病救助醫療保險。

第十四條 勞動保障行政部門可根據大病救助醫療保險基金的運行情況，對大病救助醫療保險的繳費標準、支付比例及支付最高限額等提出調整意見，報市人民政府批準后執行。

第十五條 市職工醫療保險管理處要與市人壽保險公司簽訂大病救助醫療保險服務協議，具體償付事宜按協議條款執行。

第十六條 本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。

第十七條 本辦法與《鶴壁市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》同時配套實施。 第十八條 兩縣可根據實際情況，參照本辦法執行。