2019年通化市城鎮(zhèn)醫(yī)保付費(fèi)制度改革最新消息

　　近日，通化市在市一級(含一級)以上綜合性、專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險總額控制，以此鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)健康良性發(fā)展，保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金安全，降低參保人員自付金額，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)療保險、醫(yī)療患者三方共贏，確保醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。

　　一是科學(xué)確定總額控制指標(biāo)。依據(jù)省人社廳、醫(yī)保局關(guān)于醫(yī)療保險付費(fèi)改革工作的指示精神，按照“以收定支、收支平衡、總額控制”原則，結(jié)合近三年醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支情況和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療支付情況，確定各醫(yī)院費(fèi)用總額，使總額標(biāo)準(zhǔn)最大程度接近實(shí)際需求，有效避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)小病大治、過度醫(yī)療等診療行為，切實(shí)維護(hù)了參保人的權(quán)益。

　　二是靈活采取多種付費(fèi)方式。

按病種付費(fèi)。根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑，結(jié)合目前診療價格，測算出該病種費(fèi)用總額，按照不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商，確定該病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。按人頭付費(fèi)。按照醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的參保人數(shù)和預(yù)先確定的醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。按單元定額付費(fèi)。以一個出院患者為一個費(fèi)用單元，首先測算前三年人均統(tǒng)籌支出住院費(fèi)用，其次根據(jù)國家規(guī)范的診療依據(jù)與現(xiàn)行的診療價格測算出平均住院費(fèi)用，確定單元定額標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)實(shí)結(jié)算。參保人員患有特殊疾病，需在門診治療，如：惡性腫瘤門診放療、膀胱癌門診灌注治療、器官移植術(shù)后門診抗排異治療等。

　　三是建立完善激勵約束機(jī)制。將年度總額控制指標(biāo)，按月平均分配，按照“總額控制、節(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，預(yù)留10%保證金，每月按時足額結(jié)算一次。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，未超過分控指標(biāo)經(jīng)考核合格的，其結(jié)余部分60%定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用，40%并入基金;結(jié)余超過分控指標(biāo)30%以上部分，全部并入醫(yī)療保險基金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，超過分控指標(biāo)，應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%，對合理超支部分給予40%補(bǔ)償;超過分控指標(biāo)30%以上部分，醫(yī)療保險基金不予承擔(dān)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　四是切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。依據(jù)《吉林省醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險服務(wù)管理考核暫行辦法》，考核門診和住院人次、次均費(fèi)用、轉(zhuǎn)院率、參保人員滿意度等指標(biāo)，未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的，按照相關(guān)規(guī)定扣除部分預(yù)留金，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量。細(xì)化完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，補(bǔ)充總額控制指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。對推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為，相應(yīng)降低下年總量控制指標(biāo)。