蕪湖醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例

更新：2023-09-20 23:52:19 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息　

　　1月1日起，蕪湖市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險結(jié)算有關(guān)政策將有調(diào)整。記者就此采訪了蕪湖市人社局醫(yī)保科，對政策的具體調(diào)整和影響進行解答。

　　據(jù)介紹，這次醫(yī)保政策的調(diào)整主要涉及四塊內(nèi)容：

　　一是停止使用原醫(yī)保IC卡，參保人員在蕪湖市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、費用結(jié)算一律使用社會保障卡。凡未持卡住院的，報銷時符合急診條件的，職工醫(yī)保患者個人先支付20%，居民醫(yī)保患者個人先支付10%，再按蕪湖市同等級醫(yī)院報銷比例報銷，否則不予報銷(因客觀條件，未領(lǐng)到社會保障卡的除外)。

　　二是建立分級診療醫(yī)保結(jié)算制度。根據(jù)衛(wèi)計委公布的分級診療范圍，不同級別和類別醫(yī)療機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診由各級醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)保結(jié)算臺報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。由下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付線按兩級醫(yī)療機構(gòu)起付標準差計算起付標準;由上級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再計算起付標準;在衛(wèi)計部門“檢查檢驗互認臺”建立后，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對檢查檢驗結(jié)果予以互認，這樣的話，方便患者分級轉(zhuǎn)診，也可以免去重復(fù)檢查。醫(yī)療機構(gòu)不遵守診療規(guī)范或未辦理備案手續(xù)，導(dǎo)致參保患者個人待遇受損，由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)。

　　三是調(diào)整住院費用起付線，并將住院起付費用納入大病醫(yī)療補充保險補償范圍。職工醫(yī)保每次住院起付線為：三級醫(yī)院900元，二級醫(yī)院800元，一級醫(yī)院700元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線300元。居民醫(yī)保每次住院起付線為：三級醫(yī)院700元，二級醫(yī)院600元，一級醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線300元。非蕪湖市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為：三級醫(yī)院900元，二級醫(yī)院800元，一級醫(yī)院700元。職工醫(yī)保及居民醫(yī)保惡性腫瘤(含白血病)患者在一個自然年度內(nèi)第二次及以上的住院起付標準減半。

　　四是擴大門診慢性病定點范圍。將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。各門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)必須提供相應(yīng)的門診慢性病藥品。同時門診慢性病逐步試行按病種談判議價機制付費，其中，血透門診慢性病按已約定的協(xié)議執(zhí)行，即實行人均定額包干，門診慢性病限額內(nèi)部分，個人負擔率不超過5%;限額外部分，個人負擔率不超過15%。

　　醫(yī)保科負責(zé)人表示，這次的調(diào)整主要為引導(dǎo)參保人員合理就診，提高基金使用效率，也為推動分級診療創(chuàng)造條件

醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟壓力。
　　蕪湖市社會醫(yī)療保險如何報銷
　　

社會醫(yī)療保險報銷流程圖

　　蕪湖市購藥醫(yī)保報銷須知：
　　參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店購藥，其醫(yī)藥費用可用卡直接結(jié)算，購藥時不計入社會統(tǒng)籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
　　門診醫(yī)保報銷流程及注意事項：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫(yī)療機構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件；4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。
　　住院醫(yī)保報銷流程及注意事項：
　　1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預(yù)交醫(yī)療費押金，出院結(jié)帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費自負。
　　2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年均工資的10％，在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構(gòu)批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
　　轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
　　4.在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時，各定點醫(yī)療機構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人應(yīng)該自付的金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br 蕪湖市商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
　　情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
　　根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實際賠付數(shù)。
　　示例：假設(shè)商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
　　以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機構(gòu)還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫(yī)療費用的，個人投保時視同為社會保險。

　　情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費，使后續(xù)治療可以順利進行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構(gòu)申請治療費用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進行適當?shù)难a充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
　　蕪湖市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇　
　　連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算，并享受基本醫(yī)療保險待遇；在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。
　　個人賬戶支付下列醫(yī)療費用：門診、急診的醫(yī)療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例應(yīng)當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用：住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用
　　基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當由個人自付的

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