2019年哈市醫保市級統籌新政熱點問題解答(二)

　　(一)統一籌資標準

　　1.城鎮職工基本醫療保險籌資標準

　　(1)參保范圍。縣(市)企業及其職工;國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其工作人員;個體經濟組織業主及其從業人員;在城鎮注冊和經營的鄉鎮企業及其職工;城鎮靈活就業人員、自由職業者、農轉非人員、進城務工人員等。

　　(2)繳費基數。按照各縣(市)上年度在崗職工均工資的均數確定繳費基數。每年繳費基數由市人社部門根據市統計部門公布的數據進行統一調整。

　　(3)繳費費率。縣(市)用人單位基本醫療保險繳費費率統一執行6%，在職職工個人繳費費率為2%;在此基礎上，逐步過渡到市本級繳費比例。

　　(4)繳費方式。統一執行按月繳費，對財政部門負責安排基本醫療保險費預算的單位，其繳納的基本醫療保險費、大額醫療救助金等由同級財政部門列入預算，并按時撥付到用人單位，再由用人單位向醫療保險經辦部門繳納，不得由財政部門直接劃撥。個人應繳的基本醫療保險費由單位代扣代繳。

　　(5)繳費年限。參保人員繳納醫療保險費年限需男滿30年、女滿25年(含視同繳費年限)，且實際繳費年限不少于15年。

　　2.城鎮居民基本醫療保險籌資標準

　　(1)參保范圍。18周歲以上(含18周歲)的非從業居民(簡稱成人居民);未滿18周歲城鎮居民，包括嬰幼兒、學齡前兒童、中小學階段學生(包括中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校就讀的在籍學生)、各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生等(簡稱學生兒童)。

　　(2)籌資標準。縣(市)執行統一的城鎮居民基本醫療保險標準，成人居民籌資標準為每人每年500元，其中個人繳納120元;學生兒童籌資標準為每人每年430元，其中個人繳納50元。

　　(3)政府補助。，城鎮居民基本醫療保險政府補助標準調整為人均380元，對低保對象、重度殘疾人員、低保家庭的學生兒童和低收入家庭60周歲以上老年人等困難人群的個人繳費部分，政府將額外再給予相應補助。如國家補助標準進行調整，我市將相應調整。

　　(二)統一待遇水

　　1.職工醫療保險待遇

　　(1)報銷范圍。按照國家和省、市規定的《藥品目錄》、《診療項目》和《服務設施范圍》標準執行，對超目錄范圍的要規范剔除，對未納入目錄規定范圍的要按要求納入。

　　(2)報銷比例。參保職工在定點醫療機構發生的醫療費用在醫療保險統籌金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，統籌金支付比例不低于75%。

　　(3)住院起付線。參保職工住院起付標準為：一級醫療機構240元，二級醫療機構480元，三級醫療機構720元。各縣(市)應逐步規范至此標準。

　　(4)最高支付限額。醫療保險統籌金最高支付限額按一年期核算，應達到國家規定的上年度在崗職工均工資的4倍。

　　(5)特殊疾病門診待遇。逐步完善特殊疾病門診政策，健全特殊疾病門診病種。對惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥血液腹膜透析、肝腎移植術后抗排異治療等特殊疾病門診治療給予政策傾斜，原則上統籌基金支付比例不低于80%。

　　(6)特殊慢性病門診醫療待遇。逐步推進建立特殊慢性病門診醫療費補貼制度，擴大補貼范圍，支付方式逐步實現后付制。

　　2.居民基本醫療保險待遇

　　哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險政策執行統一標準，各縣(市)應嚴格按照市本級現行相應政策標準，逐步提高本地區城鎮居民醫療保險待遇。

　　(1)報銷范圍。按照國家和省、市規定的《藥品目錄》、《診療項目》和《服務設施范圍》標準執行，對超目錄范圍的要規范剔除，未納入目錄規定范圍的要按要求納入。

　　(2)報銷比例。參保居民在定點醫療機構發生的醫療費用在醫療保險統籌金起付標準以上、最高支付限額以下部分，醫保政策范圍內住院費用報銷比例不低于70%。

　　(3)住院起付線。成人居民：三級醫院720元、二級醫院480元、一級240元、社區醫療機構和鄉鎮衛生院200元;學生兒童：三級醫院400元、二級醫院300元、一級醫院200元、社區醫療機構和鄉鎮衛生院150元。

　　(4)最高支付限額。醫療保險統籌基金最高支付限額按一年期核算，應達到本地區上年度城鎮居民可支配收入的6倍。

　　(5)特殊疾病門診。逐步完善特殊疾病門診政策，健全特殊疾病門診病種。對惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥血液腹膜透析、肝腎移植術后抗排異治療等特殊疾病門診治療，給予政策傾斜，原則上統籌基金支付比例不低于60%;學生兒童特殊疾病除上述病種外，還包括血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡，原則上統籌基金支付比例不低于70%。

　　(6)門診統籌。按國家和省要求，進一步完善醫療保險制度，切實減輕城鎮居民門診醫療費用個人負擔，建立城鎮居民門診統籌機制。

　　①報銷范圍。城鎮居民因常見病、多發病門診就醫發生的符合《國家基本藥物目錄》的藥費及心電圖血細胞分析(五分類)等常規檢查項目費用納入支付范圍;

　　②報銷比例。城鎮居民基本醫療保險門診統籌支付比例不低于50%。

　　③起付標準。城鎮居民基本醫療保險門診統籌原則上不設起付標準。

　　④最高支付限額。參保居民門診就醫發生的符合基本醫療保險支付范圍的300元以內的醫療費用按比例支付。

　　(7)大病保險。實行市級統籌“五統一”一步到位(即統一籌資標準、統一待遇標準、統一信息系統、統一經辦流程、統一基金管理)，由商業保險公司具體承辦。

　　①參保范圍。城鎮居民大病保險保障對象為我市9區9縣(市)城鎮居民基本醫療保險參保人員。

　　②籌資標準。城鎮居民大病保險費每人每年30元，所需資金由城鎮居民醫保基金中的結余部分支付，個人暫不額外繳費。

　　③報銷范圍。參保居民住院和特殊疾病門診治療發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在基本醫療保險報銷后，個人負擔的合規醫療費用累計超過起付標準以上部分，納入大病保險報銷范圍。

　　④報銷比例。在規定起付標準以上0-1萬元的，報銷比例為50%;1-15萬元(含15萬元)的，每增加1萬元，報銷比例提高1個百分點;15萬元以上的，報銷比例為70%。

　　⑤起付標準。按上一年度我市城鎮居民人均可支配收入的50%確定大病保險報銷起付標準，起付標準為1.4萬元。

　　⑥最高支付限額。城鎮居民大病保險分段報銷，累計計算，報銷額度上不封頂。

　　⑦信息系統。與承辦的商保公司建立網絡互聯、系統對接，實現市本級、縣(市)、商保公司間的網絡實時互聯、數據時時傳遞。

　　⑧經辦管理。參保居民在定點醫療機構發生的大病保險和基本醫療保險費用實行“一站式”即時結算;全市實行統一經辦流程，醫保經辦機構與商保公司合署辦公，實行經辦管理“一體化”;全市參保居民個人費用報銷業務統一由商保公司在9區9縣(市)的支公司負責承辦，實行經辦服務“一條龍”。

　　⑨基金管理。參保居民大病保險費實行全市統籌，統一核算口徑、統一歸集管理，由市本級和縣(市)分別劃轉至商保公司，實行統收統支、次年據實清算和風險共同分擔的資金管理方式。

　　(三)統一信息系統

　　按照“信息一體化”的總體建設思路，以市“金保工程”信息系統臺，全市統一開發新版軟件，建設縣(市)統一使用的管理信息系統，實現市、縣(市)信息管理統一集中、實時互聯、安全高效。

　　1.網絡互連互通。在保留縣(市)醫療保險經辦部門與本地定點醫療機構、定點零售藥店網絡連接的前提下，搭建可滿足業務需要的“金保工程”專網，實現各部門、各機構間的網絡實時互聯。

　　2.數據集中管理。實現信息系統統一和數據實時交互，將各縣(市)數據全部集中至市本級，由市人社部門統一保存、管理、應用，各縣(市)醫療保險經辦部門數據庫不再獨立運行，所有數據本地備份。同時，在全市范圍內逐步推行使用統一的社會保障卡就醫即時結算。

　　3.實行網上辦公。各縣(市)統一使用市級統籌醫療保險管理信息系統、醫療保險網上辦公系統和網上監控系統等周邊輔助系統，實現參保單位及個人的網上經辦、網上查詢以及定點醫療機構的網上監管等。

　　(四)統一經辦管理

　　城鎮基本醫療保險業務實行縣(市)級與市級經辦管理模式的統一，建立統一規范的參保登記、就醫管理、服務標準、費用結算等管理辦法及內控制度與業務流程，執行統一的定點醫療機構、定點零售藥店資格準入、退出和服務協議管理標準。

　　1.業務經辦與監督管理。用人單位和其他靈活就業人員應按社會保險法有關規定，向當地醫療保險經辦部門申請辦理基本醫療保險登記、待遇領取及相關業務變更手續，由各級醫療保險經辦機構根據國家和省、市現行醫療保險有關規定進行審核，并對定點單位進行監督管理。

　　2.做好基金預決算工作。全市實行統一的基本醫療保險基金預決算制度，市、縣(市)醫保經辦機構根據本年度基金預算執行情況，結合擴面和基金征繳指標，編制下年度本地基金預算，報省、市相關部門批準后執行。

　　3.推進付費制度改革。全市實行按總額控制，按服務單元、病種人頭付費等復合型付費方式，并結合物價、醫療費用上漲等因素適當調整。

　　六、工作要求

　　(一)加強組織領導。各縣(市)政府要把城鎮基本醫療保險市級統籌工作列入重要議事日程，明確責任、周密安排，確保統籌工作的順利推進。各級人社部門要積極做好各項協調工作。

　　(二)確保基金安全。各縣(市)要嚴格執行社會保險基金財務會計制度，規范基金管理，強化監督檢查，維護基金安全。各級財政、審計部門要依法對基本醫療保險基金運行進行監督。

　　(三)精心組織實施。各縣(市)要根據《指導意見》提出的目標任務、基本政策和推進步驟進行統籌規劃，積極穩妥地推進本地區城鎮基本醫療保險市級統籌工作。各級醫保經辦機構的隸屬關系不變，各縣(市)醫療保險相關政策如需調整，需經市人社部門批準同意。