2019年哈市醫(yī)保市級統(tǒng)籌新政熱點(diǎn)問題解答(二)

　　(一)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)參保范圍。縣(市)企業(yè)及其職工;國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其工作人員;個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員;在城鎮(zhèn)注冊和經(jīng)營的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工;城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)者、農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、進(jìn)城務(wù)工人員等。

　　(2)繳費(fèi)基數(shù)。按照各縣(市)上年度在崗職工均工資的均數(shù)確定繳費(fèi)基數(shù)。每年繳費(fèi)基數(shù)由市人社部門根據(jù)市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整。

　　(3)繳費(fèi)費(fèi)率。縣(市)用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率統(tǒng)一執(zhí)行6%，在職職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%;在此基礎(chǔ)上，逐步過渡到市本級繳費(fèi)比例。

　　(4)繳費(fèi)方式。統(tǒng)一執(zhí)行按月繳費(fèi)，對財(cái)政部門負(fù)責(zé)安排基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)算的單位，其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、大額醫(yī)療救助金等由同級財(cái)政部門列入預(yù)算，并按時(shí)撥付到用人單位，再由用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門繳納，不得由財(cái)政部門直接劃撥。個(gè)人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位代扣代繳。

　　(5)繳費(fèi)年限。參保人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限需男滿30年、女滿25年(含視同繳費(fèi)年限)，且實(shí)際繳費(fèi)年限不少于15年。

　　2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)參保范圍。18周歲以上(含18周歲)的非從業(yè)居民(簡稱成人居民);未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生(包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生)、各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生等(簡稱學(xué)生兒童)。

　　(2)籌資標(biāo)準(zhǔn)。縣(市)執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，成人居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年500元，其中個(gè)人繳納120元;學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年430元，其中個(gè)人繳納50元。

　　(3)政府補(bǔ)助。，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為人均380元，對低保對象、重度殘疾人員、低保家庭的學(xué)生兒童和低收入家庭60周歲以上老年人等困難人群的個(gè)人繳費(fèi)部分，政府將額外再給予相應(yīng)補(bǔ)助。如國家補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，我市將相應(yīng)調(diào)整。

　　(二)統(tǒng)一待遇水

　　1.職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　(1)報(bào)銷范圍。按照國家和省、市規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》和《服務(wù)設(shè)施范圍》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對超目錄范圍的要規(guī)范剔除，對未納入目錄規(guī)定范圍的要按要求納入。

　　(2)報(bào)銷比例。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌金支付比例不低于75%。

　　(3)住院起付線。參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)240元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)480元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)720元。各縣(市)應(yīng)逐步規(guī)范至此標(biāo)準(zhǔn)。

　　(4)最高支付限額。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金最高支付限額按一年期核算，應(yīng)達(dá)到國家規(guī)定的上年度在崗職工均工資的4倍。

　　(5)特殊疾病門診待遇。逐步完善特殊疾病門診政策，健全特殊疾病門診病種。對惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥血液腹膜透析、肝腎移植術(shù)后抗排異治療等特殊疾病門診治療給予政策傾斜，原則上統(tǒng)籌基金支付比例不低于80%。

　　(6)特殊慢性病門診醫(yī)療待遇。逐步推進(jìn)建立特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼制度，擴(kuò)大補(bǔ)貼范圍，支付方式逐步實(shí)現(xiàn)后付制。

　　2.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各縣(市)應(yīng)嚴(yán)格按照市本級現(xiàn)行相應(yīng)政策標(biāo)準(zhǔn)，逐步提高本地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　(1)報(bào)銷范圍。按照國家和省、市規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目》和《服務(wù)設(shè)施范圍》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，對超目錄范圍的要規(guī)范剔除，未納入目錄規(guī)定范圍的要按要求納入。

　　(2)報(bào)銷比例。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例不低于70%。

　　(3)住院起付線。成人居民：三級醫(yī)院720元、二級醫(yī)院480元、一級240元、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元;學(xué)生兒童：三級醫(yī)院400元、二級醫(yī)院300元、一級醫(yī)院200元、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院150元。

　　(4)最高支付限額。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額按一年期核算，應(yīng)達(dá)到本地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。

　　(5)特殊疾病門診。逐步完善特殊疾病門診政策，健全特殊疾病門診病種。對惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥血液腹膜透析、肝腎移植術(shù)后抗排異治療等特殊疾病門診治療，給予政策傾斜，原則上統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%;學(xué)生兒童特殊疾病除上述病種外，還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原則上統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%。

　　(6)門診統(tǒng)籌。按國家和省要求，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)減輕城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)，建立城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌機(jī)制。

　　①報(bào)銷范圍。城鎮(zhèn)居民因常見病、多發(fā)病門診就醫(yī)發(fā)生的符合《國家基本藥物目錄》的藥費(fèi)及心電圖血細(xì)胞分析(五分類)等常規(guī)檢查項(xiàng)目費(fèi)用納入支付范圍;

　　②報(bào)銷比例。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌支付比例不低于50%。

　　③起付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌原則上不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　④最高支付限額。參保居民門診就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的300元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按比例支付。

　　(7)大病保險(xiǎn)。實(shí)行市級統(tǒng)籌“五統(tǒng)一”一步到位(即統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦。

　　①參保范圍。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)保障對象為我市9區(qū)9縣(市)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

　　②籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)每人每年30元，所需資金由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中的結(jié)余部分支付，個(gè)人暫不額外繳費(fèi)。

　　③報(bào)銷范圍。參保居民住院和特殊疾病門診治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

　　④報(bào)銷比例。在規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)以上0-1萬元的，報(bào)銷比例為50%;1-15萬元(含15萬元)的，每增加1萬元，報(bào)銷比例提高1個(gè)百分點(diǎn);15萬元以上的，報(bào)銷比例為70%。

　　⑤起付標(biāo)準(zhǔn)。按上一年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%確定大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)為1.4萬元。

　　⑥最高支付限額。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)分段報(bào)銷，累計(jì)計(jì)算，報(bào)銷額度上不封頂。

　　⑦信息系統(tǒng)。與承辦的商保公司建立網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)市本級、縣(市)、商保公司間的網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)互聯(lián)、數(shù)據(jù)時(shí)時(shí)傳遞。

　　⑧經(jīng)辦管理。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算;全市實(shí)行統(tǒng)一經(jīng)辦流程，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商保公司合署辦公，實(shí)行經(jīng)辦管理“一體化”;全市參保居民個(gè)人費(fèi)用報(bào)銷業(yè)務(wù)統(tǒng)一由商保公司在9區(qū)9縣(市)的支公司負(fù)責(zé)承辦，實(shí)行經(jīng)辦服務(wù)“一條龍”。

　　⑨基金管理。參保居民大病保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行全市統(tǒng)籌，統(tǒng)一核算口徑、統(tǒng)一歸集管理，由市本級和縣(市)分別劃轉(zhuǎn)至商保公司，實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、次年據(jù)實(shí)清算和風(fēng)險(xiǎn)共同分擔(dān)的資金管理方式。

　　(三)統(tǒng)一信息系統(tǒng)

　　按照“信息一體化”的總體建設(shè)思路，以市“金保工程”信息系統(tǒng)臺，全市統(tǒng)一開發(fā)新版軟件，建設(shè)縣(市)統(tǒng)一使用的管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)市、縣(市)信息管理統(tǒng)一集中、實(shí)時(shí)互聯(lián)、安全高效。

　　1.網(wǎng)絡(luò)互連互通。在保留縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門與本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店網(wǎng)絡(luò)連接的前提下，搭建可滿足業(yè)務(wù)需要的“金保工程”專網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)各部門、各機(jī)構(gòu)間的網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)互聯(lián)。

　　2.數(shù)據(jù)集中管理。實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)統(tǒng)一和數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)交互，將各縣(市)數(shù)據(jù)全部集中至市本級，由市人社部門統(tǒng)一保存、管理、應(yīng)用，各縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門數(shù)據(jù)庫不再獨(dú)立運(yùn)行，所有數(shù)據(jù)本地備份。同時(shí)，在全市范圍內(nèi)逐步推行使用統(tǒng)一的社會保障卡就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

　　3.實(shí)行網(wǎng)上辦公。各縣(市)統(tǒng)一使用市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上辦公系統(tǒng)和網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)等周邊輔助系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保單位及個(gè)人的網(wǎng)上經(jīng)辦、網(wǎng)上查詢以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)上監(jiān)管等。

　　(四)統(tǒng)一經(jīng)辦管理

　　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行縣(市)級與市級經(jīng)辦管理模式的統(tǒng)一，建立統(tǒng)一規(guī)范的參保登記、就醫(yī)管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算等管理辦法及內(nèi)控制度與業(yè)務(wù)流程，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格準(zhǔn)入、退出和服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.業(yè)務(wù)經(jīng)辦與監(jiān)督管理。用人單位和其他靈活就業(yè)人員應(yīng)按社會保險(xiǎn)法有關(guān)規(guī)定，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門申請辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、待遇領(lǐng)取及相關(guān)業(yè)務(wù)變更手續(xù)，由各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家和省、市現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，并對定點(diǎn)單位進(jìn)行監(jiān)督管理。

　　2.做好基金預(yù)決算工作。全市實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度，市、縣(市)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況，結(jié)合擴(kuò)面和基金征繳指標(biāo)，編制下年度本地基金預(yù)算，報(bào)省、市相關(guān)部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　3.推進(jìn)付費(fèi)制度改革。全市實(shí)行按總額控制，按服務(wù)單元、病種人頭付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，并結(jié)合物價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素適當(dāng)調(diào)整。

　　六、工作要求

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣(市)政府要把城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作列入重要議事日程，明確責(zé)任、周密安排，確保統(tǒng)籌工作的順利推進(jìn)。各級人社部門要積極做好各項(xiàng)協(xié)調(diào)工作。

　　(二)確保基金安全。各縣(市)要嚴(yán)格執(zhí)行社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會計(jì)制度，規(guī)范基金管理，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，維護(hù)基金安全。各級財(cái)政、審計(jì)部門要依法對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)督。

　　(三)精心組織實(shí)施。各縣(市)要根據(jù)《指導(dǎo)意見》提出的目標(biāo)任務(wù)、基本政策和推進(jìn)步驟進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)本地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系不變，各縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策如需調(diào)整，需經(jīng)市人社部門批準(zhǔn)同意。