2019年河北省基本醫療保險服務監督管理辦法政策解答

　為進一步規范基本醫療保險服務，加強對基本醫療保險服務的監督管理，保證基本醫療保險基金安全，維護參加基本醫療保險人員的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》的有關規定，河北省人民政府于12月21日制定下發了《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》。為使我市廣大參加基本醫療保險的人員(以下簡稱參保人員)、參加基本醫療保險的單位(以下簡稱參保單位)、提供基本醫療保險服務的醫療機構(以下簡稱醫療機構)、零售藥店，全面了解該管理辦法的主要內容，日，市人力資源和社會保障局醫療保險處負責同志回答了本報記者的提問。

　　問：《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》的主要內容是什么?

　　答：《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》主要規范了四個方面的內容：一是明確了適用范圍。醫療機構、零售藥店開展基本醫療保險服務，參保人員就醫、購藥以及申請享受基本醫療保險待遇，醫療保險經辦機構進行基本醫療保險管理服務等都在監管范圍。二是明確了政府及有關部門的監督管理職責。縣級以上人民政府應當建立健全基本醫療保險服務協調機制;社會保險行政部門負責基本醫療保險服務的監督管理工作;醫療保險經辦機構負責基本醫療保險服務的日常管理。三是對有關單位和個人提供、接受基本醫療保險服務的行為進行了規范。要求醫療機構、零售藥店應當建立健全基本醫療保險服務管理制度，并明確了參保單位和參保人員應當履行的責任。四是強化了監督管理措施。從簽訂基本醫療保險服務協議、完善內部控制管理、強化基本醫療保險服務監控信息系統建設、發揮社會保險監督委員會的監督作用、加強相關信用體系建設等方面規定了監督管理措施。

　　問：醫療機構在開展基本醫療保險服務方面應重點做好哪些工作?

　　答：醫療機構應當建立健全基本醫療保險服務管理制度，確定機構或者人員負責本單位基本醫療保險服務的日常管理工作，加強對有關科室及其工作人員的基本醫療保險服務知識培訓，不斷提高服務水。有關科室及其工作人員應當按照國家、省和有關基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的規定以及基本醫療保險服務協議的約定，為參保人員提供及時、合理和必要的醫療服務。

　　問：零售藥店在開展基本醫療保險服務方面應重點做好哪些工作?

　　答：零售藥店應建立健全基本醫療保險服務管理制度，確定人員負責本單位基本醫療保險服的日常管理工作，加強對銷售人員的基本醫療保險服務知識培訓，并按照國家、省和我市有關規定以及基本醫療保險服務協議的約定，從事藥品銷售等活動。

　　問：參保單位應當遵守哪些規定?違反規定后如何進行處罰?

　　答：參保單位應當加強對本單位參保人員的內部管理和服務工作，及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員的有關證明材料。參保人員與參保單位的勞動關系(人事關系)解除或者終止后，參保單位應當及時向醫療保險經辦機構辦理有關手續。

　　違反上述規定的，由社會保險行政部門予以警告，責令改正。

　　問：參保人員應當遵守哪些規定?違反規定后如何進行處罰?

　　答：參保人員應當遵守下列規定：

　　(一)在就醫、購藥時，主動出示基本醫療保險憑證，接受醫療機構、零售藥店的證件查驗，自覺履行誠信義務;

　　(二)不得采用冒用他人基本醫療保險憑證就醫，偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫療票據、收費明細等手段騙取基本醫療保險待遇;

　　(三)不得將本人的醫療保險憑證出借給他人就醫或者出借給醫療機構使用。

　　違反第(二)條規定的由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》等有關法律、法規的規定處理;違反第(三)條規定的由社會保險行政部門予以警告，責令改正，并可處二百元以上五百元以下的罰款。

　　問：醫療機構、零售藥店及其工作人員在提供基本醫療保險服務時應杜絕哪些行為?違反規定后如何進行處罰?

　　答：醫療機構、零售藥店及其工作人員在提供基本醫療保險服務過程中，不得有下列騙取基本醫療保險基金支出或者造成基金損失的行為：

　　(一)允許非參保人員冒用參保人員名義或者參保人員冒用他人名義就醫;

　　(二)允許使用基本醫療保險基金支付非參保人員的醫療費用或者參保人員按規定應當自費的醫療費用;

　　(三)使用偽造、變造的診斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫療票據、收費明細騙取基本醫療保險基金支出;

　　(四)辦理虛假住院或者虛記醫療費用;

　　(五)不根據病情診治需要，濫用大型設備檢查、貴重藥品治療，或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務;

　　(六)允許使用基本醫療保險憑證套取現金、有價證券或者購買日用品、食品等非醫療用品;

　　(七)將基本醫療保險費用信息化結算終端設備出借、轉讓給其他單位或者個人作用;

　　(八)違反價格管理規定收取需要基本醫療保險基金支付的醫療費用;

　　(九)其他騙取基本醫療保險基金支出或者造成基金損失的行為。

　　違反第(八)條規定的，由價格主管部門依照價格法律、法規的規定處罰;違反上述規定其他條款的，由社會保險行政部門依照《中華人民共和國社會保險法》等有關法律、法規的規定處理。

　　問：醫療保險經辦機構及其工作人員應杜絕哪些行為?違反規定后如何進行處罰?

　　答：醫療保險經辦機構及其工作人員應杜絕以下行為：

　　(一)未依法履行基本醫療保險管理服務職責;

　　(二)克扣或者拒不按時支付基本醫療保險基金;

　　(三)丟失或者篡改基本醫療保險待遇記錄;

　　(四)騙取或者協助他人騙取基本醫療保險基金支出;

　　(五)違反基本醫療保險法律、法規、規章的其他行為。

　　醫療保險經辦機構及其工作人員有上述行為之一的，由社會保險行政部門責令改正;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;給基本醫療保險基金造成損失的，依法承擔賠償責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　問：社會保險行政部門對基本醫療保險服務及有關活動進行監督檢查時，可以采取哪些措施?

　　答：社會保險行政部門可以采取以下措施：進入與監督檢查事項有關的場所進行調查，詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對有關問題作出說明、提供有關證明材料;查閱、記錄、復制與基本醫療保險服務和基本醫療保險基金支付管理有關的材料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的材料依法予以封存;根據監督檢查工作的需要，委托社會中介組織就監督檢查事項進行審計;對騙取基本醫療保險基金支出或者可能造成基金損失的行為予以制止并責令改正。

　　社會保險行政部門對基本醫療保險服務以及有關活動進行監督檢查時，被檢查者應當予以協助，如實作出說明、提供有關材料，不得謊報、瞞報，不得拒絕或者阻礙社會保險行政部門的工作人員依法執行職務。

　　問：《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》什么時間開始施行?

　　答：《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》自2月1日起施行。