2019年玉溪市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法(二)

第四章 基本醫療保險待遇和醫療費用結算

　　第十六條 城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設立最高支付限額、起付標準和個人自付比例。

　　(一)城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額：一個統籌年度內基本醫療保險基金支付醫療費最高限額為每人每年1.5萬元。超過最高支付限額以上的醫療費用，醫保統籌基金不予承擔，由個人或大病補充醫療保險、社會救助等渠道解決。

　　(二)城鎮居民基本醫療保險統籌基金起付標準，按定點醫療機構分為三類：

　　一級定點醫療機構起付標準為100元(指市縣區醫保確定的一級醫療機構、社區衛生服務機構及鄉鎮衛生院);

　　二級定點醫療機構起付標準為300元(指市縣區醫保確定的二級醫療機構);

　　三級定點醫療機構起付標準為500元(指市級醫保確定的三級及其以上醫療機構)。

　　在一個統籌年度內，從第二次起及其以后住院的起付標準一級降50元，二、三級住院起付標準分別降低100元。

　　城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額和起付標準需要調整時，由市勞動和社會保障行政主管部門根據基金收支運行情況提出意見，報市政府批準后執行。

　　(三)城鎮居民基本醫療保險按不同醫療機構等級確定個人自付比例。

　　起付標準以上，最高支付限額以下符合城鎮居民基本醫療保險規定的住院醫療費用，個人自付比例為：

　　第十七條 參保人員患惡性腫瘤門診(放療、化療)、慢性腎功能衰竭(門診透析治療)、器官移植后門診(抗排異治療)和需長期進行血液透析的特殊病種的患者，其醫療費用(門診、住院)一個年度內統籌基金最高支付限額提高到每人2.0萬元。門診醫療費，在一個統籌年度內按一次住院費用結算，起付標準為500元，該起付標準不納入住院起付標準累計。

　　第十八條 城鎮居民醫療費用實行“復合式”的結算辦法進行結算，并按月與定點醫療機構進行結算和按月支付(報銷)醫療費用，具體辦法另定。

　　第十九條 參保居民有下列情形之一的，其就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：

　　(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;

　　(二)自殺、自殘的(精神病除外);

　　(三)因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰》所致傷病;

　　(四)交通事故、醫療事故等發生的;

　　(五)參保當月(含當月)前發生的;

　　(六)施行美容及整形、保健、安裝假肢、義齒、義眼等醫療行為的;

　　(七)屬于工傷保險(含職業病)或生育保險支付范圍的;

　　(八)按有關規定不予支付的其他情形。

　　第五章 醫療保險管理和基金監督

　　第二十條 參保申請人可持戶口簿到所屬鄉鎮、社區勞動保障服務所(站)、勞動保障事務代理機構辦理參保登記和繳費手續。

　　第二十一條 參保人員繳納的基本醫療保險費，由鄉鎮、社區勞動保障服務所(站)、勞動保障事務代理機構統一收集后，上繳當地勞動和社會保障部門醫療保險經辦機構。

　　第二十二條 參保人員患病發生的基本醫療費用報銷范圍，按照云南省城鎮居民基本醫療保險的用藥目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等規定執行。

　　第二十三條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理。納入財政專戶，專款專用，單獨建賬，獨立核算，不得擠占、挪用。城鎮居民基本醫療保險費由勞動保障部門經辦機構統一征收。

　　第二十四條 醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，并接受審計、財政、勞動和社會保障等行政主管部門的監督檢查。

　　醫療保險經辦機構所需經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

　　第二十五條 設立由政府有關部門、社區及學校、醫療機構、參保人員代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織。醫療保險經辦機構應當定時報告城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況。

　　第二十六條 建立對定點醫療機構的監督考核制度。市縣區勞動和社會保障行政主管部門會同衛生、財政、監察、發改委、食品藥品監督等行政主管部門，對定點醫療機構執行醫療保險政策規定和定點服務協議情況進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。考核獎勵辦法由市財政、勞動和社會保障行政主管部門另行制定。

　　第二十七條 建立舉報獎勵制度。市縣區勞動和社會保障行政主管部門應當設立并公開監督舉報電話和舉報箱。對違反城鎮居民基本醫療保險規定的可以向市勞動和社會保障行政主管部門舉報。舉報受理機構應當為舉報人保密。

　　對違反城鎮居民基本醫療保險規定的行為進行舉報，并經查實的，給予舉報人一定的物質獎勵，獎勵辦法由市財政、勞動和社會保障行政主管部門另行制定。

　　第六章 法律責任

　　第二十八條 參保人員通過提供虛假材料等手段騙取財政補貼的，由市縣區勞動和社會保障行政主管部門追回損失;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第二十九條 定點醫療機構違反城鎮居民基本醫療保險規定的，由市縣區勞動和社會保障行政主管部門視情節輕重給予通報批評、限期整改、暫停定點資格及依法進行處罰。情節嚴重的，取消定點資格，兩年內不得申報。

　　第三十條 違反社保基金管理規定，騙取、套取、截留或者挪用城鎮居民基本醫療保險基金的單位和個人，根據有關法律法規的規定，追究責任人員的相應責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第七章 附　則

　　第三十一條 城鎮居民基本醫療保險費按年繳納。本辦法實施與當年內參保的，從繳費的次月起享受待遇。

　　第三十二條 參保人員具備參加城鎮職工基本醫療保險條件的，應轉入城鎮職工基本醫療保險。

　　第三十三條 因重大疫情、災情和傳染性疾病發生的急診、搶救費用，不列入城鎮居民基本醫療保險費基金支付范圍。

　　第三十四條 建立城鎮居民大病補充醫療保險，具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。

　　第三十五條 財政、民政、發改委、衛生、藥監、教育、公安、稅務、殘聯、編辦、新聞等有關部門和單位應當協同勞動保障行政部門做好城鎮居民基本醫療保險的實施工作。

　　第三十六條 市縣區人民政府應根據實際工作需要，解決經辦機構必需的人員編制、業務工作經費和醫療保險信息系統建設維護經費。

　　第三十七條 城鎮居民基本醫療保險統籌結算年度為當年1月1日至12月31日。

　　第三十八條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

　　第三十九條 本辦法自2008 年6月1日起施行。