2019年新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷政策范圍

　　(一)門診報銷

　　1、普通門診：村(站)級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)級定點醫(yī)療機構(gòu)無起付線，報銷比例50%，每人每年基金支付封頂70元。

　　2、門診觀察(輸液)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)級定點醫(yī)療機構(gòu)無起付線，報銷比例50%，每人每日基金支付不超過30元，每人每年封頂1000元;

　　3、門診特殊疾病：參保居民因患肝硬化、腦血栓及腦溢血后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動期)、股骨頭壞死、高血壓(合并癥)、糖尿病(合并癥)、肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(合并癥)、再生障礙性貧血、器官或組織移植術(shù)后、白血病、重性精神病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、先天性甲狀腺功能低下、惡性腫瘤、尿毒癥、血友病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合征及兒童腦癱等20種疾病，實行特殊疾病門診政策。特殊疾病門診實行單病種限額、定額管理。起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例與同級醫(yī)院住院相同。特殊疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，單病種限額、定額標(biāo)準(zhǔn)由市人社局會同市財政局另行制定。

　　4、在校學(xué)生(包括托幼機構(gòu)兒童)因意外傷害事故發(fā)生的無責(zé)任人的門急診醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的由基本醫(yī)療保險基金支付80%，年度最高支付限額為1000元。

　　(二)住院報銷

　　1、起付標(biāo)準(zhǔn)：實施基本藥物制度的一級醫(yī)療機構(gòu)200元，其他一級和二級醫(yī)療機構(gòu)500元、三級醫(yī)療機構(gòu)700元。一個醫(yī)療待遇年度內(nèi)第2次住院(含以后)起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。

　　2、報銷比例：政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至年度最高支付限額部分，一級醫(yī)療機構(gòu)報銷85%;二級醫(yī)療機構(gòu)報銷75%;三級醫(yī)療機構(gòu)報銷60%。

　　3、女性參保居民，生育住院自然分娩的補助800元，剖宮產(chǎn)的補助1000元。

　　4、參保居民因無責(zé)任方造成的意外傷害，政策內(nèi)的住院醫(yī)療費用，起付線以上部分按30%報銷，轉(zhuǎn)外地治療的按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，治療終結(jié)后，回參保地報銷。

　　5、政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為15萬元。

　　(三)就醫(yī)結(jié)算

　　1、參保人員在市內(nèi)定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院執(zhí)行統(tǒng)一的政策，持身份證、戶口本等相關(guān)執(zhí)照辦理醫(yī)療保障住院手續(xù)，醫(yī)療終結(jié)后，參保人員與醫(yī)院結(jié)算個人自負部分，其余費用由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及時結(jié)算。參保人員住院期間，不得享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　2、參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的，須經(jīng)當(dāng)?shù)刈罡呒墑e的定點醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，轉(zhuǎn)入醫(yī)院一般應(yīng)為當(dāng)?shù)厝�級醫(yī)療保障定點醫(yī)院。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，住院7日內(nèi)(須在出院前)報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，辦理轉(zhuǎn)院、備案手續(xù)。

　　(1)在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用即時結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(2)市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，在其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，個人先自付10%;剩余部分與市內(nèi)三級醫(yī)院住院報銷比例相同。

　　(3)辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在居住地選定2家居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，并填寫《居民異地居住就醫(yī)定點醫(yī)院登記表》，憑臨時居住證、證明等材料，報參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。患病住院后，應(yīng)在住院7日內(nèi)(須在出院前)將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等住院信息報參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。醫(yī)療終結(jié)后，在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院即時結(jié)算;在市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，參保人員持發(fā)票、費用明細匯總清單、住院病歷復(fù)印件等相關(guān)材料，到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)級別辦理報銷手續(xù)。

　　(4)未按規(guī)定辦理住院、轉(zhuǎn)院和備案等醫(yī)療保障手續(xù)，在醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用起付線以上部分報銷20%。

　　(5)參保人員發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用(含門診、住院)，自與醫(yī)療機構(gòu)辦理結(jié)算之日起，須12個月內(nèi)辦理報銷手續(xù)，過期不予報銷。

　　(6)建立繳費年限與享受醫(yī)療待遇掛鉤機制。自起居民連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿5年，報銷比例提高1個百分點：滿10年以上的，報銷比例提高2個百分點。