上海市城鎮居民大病保險實施規定(二)

急診病歷、出院小結、費用明細清單等有關資料;

　　4.年度首次申請時需提供與社區衛生服務中心或社區家庭醫生建立簽約服務關系的協議書;

　　5.如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在提供上述資料的同時，還應當提供被委托人的身份證。

　　(二)高等院校在校學生申請辦理居民大病保險報銷手續時，應當提供以下材料：

　　1.身份證(未領取身份證的提供其他有效身份證件)、學生證;

　　2.醫療保障住院結算憑證;

　　3.符合本市醫療保險規定的醫療費用收據或本市城鎮居民基本醫療保險報銷結算單;

　　4.門急診病歷、出院小結、費用明細清單等有關資料;

　　5.如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在提供上述資料的同時，還必須提供被委托人的身份證。

　　五、居民大病保險的報銷流程

　　(一)參保居民發生大病醫療費用后，應在醫療費用收據開具之日起的六個月內到本人選定的商業保險機構申請報銷大病醫療費用，并提供相應的材料。

　　(二)商業保險機構受理申請后，按照本市居民大病保險的有關規定對醫療費用進行審核。

　　(三)商業保險機構在5個工作日內完成申報醫療費用的審核、結算及報銷款支付。報銷款的支付原則上采用銀行卡的形式。

　　六、居民大病保險的費用結算與撥付

　　(一)醫療費用的結算

　　1.商業保險機構應按月匯總居民大病保險報銷費用，填寫費用結算表和結算申報表，生成計算機數據庫數據。

　　2.商業保險機構于每月的1日至10日，持上月醫療費用結算表、結算申報表以及計算機數據庫數據，向市醫保中心申請結算。

　　3.市醫保中心根據上海市城鎮居民基本醫療保險的有關規定，對商業保險機構申報結算費用進行審核，經審核不符合規定的費用不予支付;符合規定的費用在每月月底前予以撥付。

　　(二)服務費用的結算

　　商業保險機構根據全年考核后的實際報銷情況，于次年第一季度填報上海市城鎮居民大病保險服務費用撥付結算申請表，經市醫保中心進行審核后，在10個工作日內向其撥付服務費用。

　　(三)上述用于購買居民大病保險的資金，按照財政部、人力資源社會保障部、衛生計生委、保監會《關于利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險財務列支辦法的通知》(財社〔2013〕36號)的規定，從城鎮居民基本醫療保險基金中列支。

　　(四)市醫保中心負責制定居民大病保險經辦考核辦法，對商業保險機構承辦居民大病保險進行日常考核與年度考核;考核結果與服務費用的結算掛鉤。

　　七、其他

　　(一)參保居民申請享受居民大病保險待遇的，應同時符合享受本市城鎮居民基本醫療保險