北京市退休人員醫(yī)療保險報銷指南

　　1、依據(jù)：《關(guān)于簡化社會化退休人員醫(yī)藥費報銷流程有關(guān)問題的通知》(京醫(yī)保發(fā)[2004]25號)

　　2、適用范圍：基本形式管理的退休人員

　　3、操作流程

　　3.1門、急診大額醫(yī)療費用報銷與資金給付業(yè)務(wù)程序

　　3.1.1退休人員在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用達(dá)到大額醫(yī)療費用報銷規(guī)定的，可隨時向參保地的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社保所申報。在申報時，將門、急診醫(yī)藥費單據(jù)和處方底方等相關(guān)材料交給社保所(治療、檢查費超過200元需開具明細(xì)單)。

　　3.1.2社保所做好醫(yī)療單據(jù)與處方底方及相關(guān)材料的交接查驗工作，建立單據(jù)憑證交接登記與保存制度。并將醫(yī)藥費單據(jù)進(jìn)行匯總，將數(shù)據(jù)錄入到《北京市醫(yī)療保險企業(yè)管理信息系統(tǒng)手工報銷軟件》內(nèi)并生成報出盤，連同相關(guān)憑證與材料一并于每月1-20日向所在地的區(qū)、縣醫(yī)保中心申報。

　　3.1.3區(qū)、縣醫(yī)保中心對社保所申報的數(shù)據(jù)與相關(guān)憑證以及材料進(jìn)行驗審，通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)處理需報銷的門、急診大額醫(yī)藥費數(shù)據(jù)后，每日下班前，審核結(jié)算人員將審核通過應(yīng)支付的數(shù)據(jù)信息傳給區(qū)、縣社保中心。

　　3.1.4每日上午，區(qū)、縣社保中心帳戶崗按照規(guī)定的操作要求接收區(qū)、縣醫(yī)保中心傳遞的門、急診大額醫(yī)藥費支付數(shù)據(jù)，并將支付數(shù)據(jù)傳給財務(wù)崗。同時，帳戶崗分別生成給商業(yè)銀行支行與郵政儲匯分局的報盤文件轉(zhuǎn)給財務(wù)崗，財務(wù)崗將接收的電子支付數(shù)據(jù)信息與報盤文件以及相關(guān)的紙介信息進(jìn)行比對，若比對數(shù)據(jù)一致，予以確認(rèn)并進(jìn)行相關(guān)帳務(wù)處理。若比對數(shù)據(jù)不一致，停止后續(xù)業(yè)務(wù)等待處理。

　　3.1.5區(qū)、縣社保中心財務(wù)崗確認(rèn)接收數(shù)據(jù)無誤后，及時將確認(rèn)結(jié)果反饋給區(qū)、縣醫(yī)保中心，并將醫(yī)藥費報銷給付明細(xì)和拒付信息，以電子文件或紙介形式轉(zhuǎn)給相關(guān)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社保所，供社會化退休人員查詢。

　　3.1.6每日下午，區(qū)、縣社保中心財務(wù)崗與商業(yè)銀行支行和郵政儲匯分局辦理醫(yī)藥費支付數(shù)據(jù)信息與資金給付的轉(zhuǎn)接手續(xù)。在交接無誤后，商業(yè)銀行和郵政儲匯分局在兩天內(nèi)將應(yīng)支付的款項及時劃入指定的銀行帳戶或者郵寄到位，以便社會化退休人員及時領(lǐng)取。

　　3.2補充醫(yī)療保險費用給付業(yè)務(wù)操作流程

　　3.2.1凡具有享受補充醫(yī)療保險待遇資格的社會化退休人員，出院(含三種特殊病門診治療)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用后，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將發(fā)生的醫(yī)療費用信息上傳給社會化退休人員參保地的區(qū)、縣醫(yī)保中心，按規(guī)定時間完成審核結(jié)算。于每日下班前將應(yīng)支付的補充醫(yī)療保險費用數(shù)據(jù)傳給區(qū)、縣社保中心。

　　3.2.2區(qū)、縣醫(yī)保中心在完成退休人員門、急診大額醫(yī)藥費用審核結(jié)算的同時，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)根據(jù)已審核結(jié)算的個人自付的數(shù)據(jù)，自動計算出應(yīng)給付的補充醫(yī)療保險費用數(shù)額，給付數(shù)據(jù)隨門、急診大額醫(yī)療費用報銷給付的數(shù)據(jù)一并傳遞到區(qū)、縣社保中心。

　　3.2.3涉及補充醫(yī)療保險給付數(shù)據(jù)接收、確認(rèn)以及資金給付的工作流程按照3.1.1-3.1.4的規(guī)定執(zhí)行。

　　4、易地安置的社會化退休人員的住院(含三種特殊病門診治療)和門、急診大額醫(yī)藥費用報銷的工作由指定的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社保所負(fù)責(zé)。報銷工作流程按照以上操作流程辦理。