義烏市基本醫療保險實施辦法亮點盤點

　　從市人力社保局獲悉，新修訂的《義烏市基本醫療保險實施辦法》(以下簡稱《辦法》)從7月1日起正式實施。

　　據了解，新修訂的《辦法》共9章57條，新增了特殊病種門診起付標準、惡性腫瘤特殊病種人員目錄外藥品的本地定點醫院門診報銷、重特大疾病醫療補助、非義戶籍配偶及子女參保、參保人員允許間斷等9項內容;調整完善了職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的普通門診報銷比例、住院起付標準、醫用材料限額內的自付比例、最高支付限額，職工基本醫療保險的大額醫療補助、中斷補繳、個帳劃入、職工補充醫療保險的支付范圍、城鄉居民大病醫療保險的起付標準、支付比例、最高限額及轉院登記規范和政策銜接等17項內容。

　　可以說，同原先的醫療保險實施辦法相比，新修訂的《辦法》具有保障體系更加完善、城鄉統籌更加深入、待遇水更加合理、醫保就醫更加規范等和亮點。

【亮點一】

“1+1”醫療保障新模式，從制度上實現醫保待遇的全覆蓋

　　新修訂的《辦法》，將大額醫療費用補助整合納入到職工基本醫療保險，將公務員醫療補助與企事業職工補充醫療保險合并建立了職工補充醫療保險，建立了重特大疾病醫療補助，最終形成了以職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險為基礎，職工補充醫療保險、城鄉居民大病醫療保險為補充的“1+1”醫療保障新模式。從制度上實現普通門診統籌、住院統籌以及重特大疾病醫療補助等醫保待遇的全覆蓋，在一定程度上解決了部分“因病致貧”的生活困難人員的醫療保障問題。

　　同時，《辦法》中取消了大額醫療費用補助制度，但保留了大額醫療補助5萬元額度，把職工基本醫療保險統籌最高支付限額從原來的18萬元提高至23萬元，并把歷年結余的大額醫療費用補助基金劃回到職工基本醫療保險統籌基金使用。

【亮點二】

城鄉統籌更深入，允許職工基本醫療保險間斷并優化折算方法

　　原政策規定，職工基本醫療保險需連續繳納，不得中斷，參保人員退休時其職工基本醫療保險繳費年限滿25年的，可享受退休人員的職工基本醫療保險待遇;不足年限的，可由本人以上年度省均工資100%為繳費基數進行補繳。

　　新修訂的《辦法》允許參保人員間斷，在退休時其職工基本醫療保險繳費年限累計滿25年的，可享受退休人員的職工基本醫療保險待遇;不足年限的，由本人以上年度省均工資80%為繳費基數進行一次性補繳。

　　同時，新修訂的《辦法》還對折算方法進行優化。原政策規定連續繳納的城鄉居民基本醫療保險大額繳費可按年限折算為職工基本醫療保險繳費年限，新政策調整為城鄉居民基本醫療保險個人累計繳費額，可按規定折算為職工基本醫療保險繳費年限，使小額繳費也可折算為職工基本醫療保險繳費年限，提高了政策銜接的科學性。

【亮點三】

幅度大范圍廣，調整普通門診報銷待遇、住院起付標準等

　　新修訂的《辦法》對一些報銷比例、額度的調整幅度還是挺大的。

　　★普通門診的報銷待遇調整

　　在門診報銷比例提高的基礎上，設立城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險統一的普通門診起付標準及報銷比例。職工基本醫療保險普通門診待遇：一個醫療年度內，參保人員在本市定點醫療機構發生的符合規定的累計門診醫療費用，100元(含)以下由本人自付，100元以上1100元(含)以下按鎮街中心衛生院52%(其中一般診療費按70%比例支付)、其他定點醫療機構18%比例支付。城鄉居民基本醫療保險大額參保人員門診待遇與職工基本醫療保險一致;小額參保人員累計門診醫療費用在100元以上900元(含)以下與職工基本醫療保險支付比例一致。

　　★參保人員住院起付標準調整

　　城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險的住院起付標準由原來的按人員類別設立統一調整為按醫院等級設立，鎮街中心衛生院起付標準為500元，本地其他定點醫療機構為800元，本地三級甲等綜合性醫療機構為1000元，市外醫療機構為1500元，年度內兩次及以上住院的起付標準，按所住醫療機構類別起付標準的50%計算。

　　★職工補充醫療保險支付范圍調整

　　增加了惡性腫瘤特殊病種人員在本地定點醫院門診就醫發生的起付標準以上目錄外化療藥物和靶向治療藥品費用按50%的比例支付;職工補充醫療保險參保人員轉外住院自付10%(未辦理轉院審批手續除外)，費用由基金補助90%調整為經備案的按50%支付;取消臨床用血自費部分、醫療年度內第二次及以上住院的起付標準補助。

　　★參保人員年度內最高可享受的報銷額度調整

　　小額參保人員最高限額由8萬元提高至9萬元(含基本特殊病種門診費用);大額參保人員最高限額由17萬元提高至18萬元;職工基本醫療保險最高限額由18萬元提高至23萬元。同時，參保人員年度內享受職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病醫療保險的報銷額度后患重特大疾病的參保人員，再按對應報銷比例進行醫療補助，也就是說城鄉居民基本醫療保險小額參保人員、大額參保人員和職工基本醫療保險參保人員(職工補充醫療保險參保人員除外)所有險種的合計最高報銷限額分別由原來的20萬元、40萬元、55萬元提高至37萬元、60萬元、71萬元。

　　★外來務工人員配偶及子女的醫療保險調整

　　與參加職工基本醫療保險三年以上人員共同在本市生活的非本市戶籍配偶及子女，可參加城鄉居民基本醫療保險。非本市戶籍參保人員財政不予補助，由本人全額繳納。

　　★轉外就醫住院的報銷政策調整

　　經備案轉院(限金華、杭州、上海三級定點醫療機構，異地聯網結算定點醫療機構和其他協議化管理的醫療機構)發生的醫療費用，個人需先自付10%后按規定報銷，未經備案的個人先自付20%;經備案到上述以外的定點醫療機構個人先自付20%，未經備案的個人先自付30%。

【亮點四】

優化便民服務，實現就診卡和社會保障卡的“雙卡合一”

　　據了解，為進一步規范醫保經辦行為，新修訂的《辦法》完善了醫保經辦部門職責、兩定單位醫保管理、參保人員就醫行為監管、“一站式”即時結算和聯網結算服務等內容。

　　同時，為促進經辦服務更加便捷，新修訂的《辦法》在便民服務上進行了提升和優化，真正做到急參保人員所急。比如，實行就診卡和社會保障卡的“雙卡合一”;職工補充醫療保險特殊病種由每兩月集中審批一次優化為現場審核;取消異地急診住院需加蓋急診章的規定;延長了轉院登記手續可補辦時間，由5個工作日內補辦延長至7個工作日內補辦;增加了外派人員允許辦理探親出差登記、城鄉居民基本醫療保險醫保繳費實行銀行代扣;允許既往連續三年及以上參加城鄉居民基本醫療保險的群眾，因特殊原因未能參保當年度的城鄉居民基本醫療保險，可在規定時間內到醫保經辦機構補辦。同時，允許新入義烏戶籍人員和職工基本醫療保險中斷人員及時參加城鄉居民基本醫療保險。