烏魯木齊城鎮居民醫療保險政策問答

　　根據市人民政府辦公廳《關于印發烏魯木齊市開展城鄉居民大病保險試點工作的實施方案》(烏政辦[2015]570號)要求，我市從1月1日起建立城鎮居民大病保障制度。

　　一、城鎮居民大病保障制度實施后，繳費有何變化?

　　1月1日起，我市參保城鎮居民按時繳納城鎮居民基本醫療保險費，在享受基本醫療保險待遇的基礎上，即可再次享受城鎮居民大病保險補償，參保城鎮居民不需再繳納城鎮居民大額醫療補助費用。城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準為：成年人150元/人/年、未成年人40元/人/年、低保人員和殘疾人員按50%標準繳費。

二、城鎮居民大病保障制度實施后，住院醫療費待遇享受有何變化?

　　1月1日起，城鎮居民基本醫療保險最高支付限額由3萬元調整為9萬元(最高支付限額指一個自然年度內，納入基本醫療保險支付范圍內的醫療費用總和)。參保城鎮居民患病后，年度內住院費用累計在9萬元以內的，按照不同醫療機構等級享受醫療待遇：一級醫療機構基本醫療保險支付85%，個人自付15%;二級醫療機構基本醫療保險支付70%，個人自付30%;三級醫療機構基本醫療保險支付55%，個人自付45%。

　　在享受城鎮居民基本醫療保險待遇的基礎上，年度內參保城鎮居民個人負擔的合規醫療費用累計超過1.5萬元以上(含1.5萬元)的，可再次享受城鎮居民大病保險補償。大病保險按分段比例累進補償：個人自付合規醫療費用在5萬元以下(含5萬元)部分按50%予以補助; 5—10萬元(含10萬元)部分按55%予以補助; 10—20萬元(含20萬元)部分按60%予以補助; 20萬元以上部分按65%予以補助，不設最高支付限額。

三、參保居民如何享受大病報銷待遇?

　　例如：參保居民李某患病在三級醫院住院，醫療總費用180000元，包括合規醫療費用177000元(其中先行自付8000元)，自費費用3000元。醫保報銷具體計算過程如下：

　　進入基本醫療保險金額：90000元

　　基本醫療起付線600元

　　基本醫療保險報銷支付額：(90000-600)×0.55=49170元

　　超出基本醫療保險合規費用： 177000-90000=87000元本次進入大病合規費用：

　　600+(90000-600)×0.45+87000=127830元

　　因年度大病合規累加費用已達到補償10-20萬段，按對應比例60%報銷。

　　大病保險補償：(127830-15000)×60%= 67698元

　　參保居民李某本次住院基本醫療保險報銷金額與大病保險補償金額總額為49170+67698=116868元，達到本次住院醫療費支出總額的65%。

四、什么是“合規醫療費用”?

　　城鎮居民住院實際發生的費用符合《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務設施項目》等政策范圍內的醫療費用為合規醫療費用。不在此范圍內的項目，稱為丙類自費項目，基本醫療保險不予報銷。

五、參加城鎮居民醫療保險人員如何就醫?

　　(一)持身份證、社會保障卡到首診定點醫療機構就醫。

　　(二)因病情需要到更高等級醫療機構就診的，由首診醫療機構開具《轉診轉院證明》轉往高一級定點醫療機構就醫。

　　(三)出院刷卡結算。

提示：

　　因病情需要確需轉往外地醫療機構就醫的，先由本地三級定點醫療機構開具《轉診轉院證明》，到市社會保險管理局醫療、生育保險待遇支付科辦理醫療轉診備案手續，方可在外地就醫。醫療費用本人先行墊付，待出院結算后3個月內持住院發票及相關材料到備案科室申請報銷。