烏魯木齊城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策問(wèn)答

　　根據(jù)市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)烏魯木齊市開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》(烏政辦[2015]570號(hào))要求，我市從1月1日起建立城鎮(zhèn)居民大病保障制度。

　　一、城鎮(zhèn)居民大病保障制度實(shí)施后，繳費(fèi)有何變化?

　　1月1日起，我市參保城鎮(zhèn)居民按時(shí)繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，即可再次享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，參保城鎮(zhèn)居民不需再繳納城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：成年人150元/人/年、未成年人40元/人/年、低保人員和殘疾人員按50%標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

二、城鎮(zhèn)居民大病保障制度實(shí)施后，住院醫(yī)療費(fèi)待遇享受有何變化?

　　1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由3萬(wàn)元調(diào)整為9萬(wàn)元(最高支付限額指一個(gè)自然年度內(nèi)，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用總和)。參保城鎮(zhèn)居民患病后，年度內(nèi)住院費(fèi)用累計(jì)在9萬(wàn)元以內(nèi)的，按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)享受醫(yī)療待遇：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付85%，個(gè)人自付15%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付70%，個(gè)人自付30%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付55%，個(gè)人自付45%。

　　在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，年度內(nèi)參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元以上(含1.5萬(wàn)元)的，可再次享受城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。大病保險(xiǎn)按分段比例累進(jìn)補(bǔ)償：個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在5萬(wàn)元以下(含5萬(wàn)元)部分按50%予以補(bǔ)助; 5—10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)部分按55%予以補(bǔ)助; 10—20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)部分按60%予以補(bǔ)助; 20萬(wàn)元以上部分按65%予以補(bǔ)助，不設(shè)最高支付限額。

三、參保居民如何享受大病報(bào)銷待遇?

　　例如：參保居民李某患病在三級(jí)醫(yī)院住院，醫(yī)療總費(fèi)用180000元，包括合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用177000元(其中先行自付8000元)，自費(fèi)費(fèi)用3000元。醫(yī)保報(bào)銷具體計(jì)算過(guò)程如下：

　　進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)金額：90000元

　　基本醫(yī)療起付線600元

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷支付額：(90000-600)×0.55=49170元

　　超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用： 177000-90000=87000元本次進(jìn)入大病合規(guī)費(fèi)用：

　　600+(90000-600)×0.45+87000=127830元

　　因年度大病合規(guī)累加費(fèi)用已達(dá)到補(bǔ)償10-20萬(wàn)段，按對(duì)應(yīng)比例60%報(bào)銷。

　　大病保險(xiǎn)補(bǔ)償：(127830-15000)×60%= 67698元

　　參保居民李某本次住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金額總額為49170+67698=116868元，達(dá)到本次住院醫(yī)療費(fèi)支出總額的65%。

四、什么是“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”?

　　城鎮(zhèn)居民住院實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用符合《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》等政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。不在此范圍內(nèi)的項(xiàng)目，稱為丙類自費(fèi)項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。

五、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員如何就醫(yī)?

　　(一)持身份證、社會(huì)保障卡到首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　(二)因病情需要到更高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明》轉(zhuǎn)往高一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　(三)出院刷卡結(jié)算。

提示：

　　因病情需要確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，先由本地三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明》，到市社會(huì)保險(xiǎn)管理局醫(yī)療、生育保險(xiǎn)待遇支付科辦理醫(yī)療轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，方可在外地就醫(yī)。醫(yī)療費(fèi)用本人先行墊付，待出院結(jié)算后3個(gè)月內(nèi)持住院發(fā)票及相關(guān)材料到備案科室申請(qǐng)報(bào)銷。