唐山職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

醫療報銷比例

一、職工醫保：門診報銷比例

1、在職職工到醫院的門診、急診看病后，1800元以上的醫療費用才可以報銷，報銷的比例為在社區醫院90%、其他定點醫院70%，最高限額可報20000元。

2、70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是85%（非社區醫院）、90%（社區醫院）。

3、70周歲以上的退休人員，1300元以上無論什么醫院，都可以報銷90%。

4、無論哪一類人，門診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬元。

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舉個例子：

張先生在三級醫院第一次住院，出院時總共花費10000塊錢。他自己按照70%的報銷比例，計算出的報銷金額是7000元。而他的實際報銷的金額少了很多。

張先生不解的問：“不是按70%報的嗎?你們報錯了吧？”醫保窗口工作人員解釋：“去除1800元的起付線及不予報銷項目、自付及部分自付藥品金額后的70%。”

其實，有這樣疑問的人不在少數，那么我們就說說醫療費用多少錢以上（起付線）才能參與報銷吧。

“起付線”是醫療保險的起付標準，當看病花費可報銷部分費用累計達到一定金額后才予以報銷，此時的一定金額即“起付線”。

門診起付線為1800元，我們知道“起付線”以內的門診費用不在報銷范圍，只能自付，當可報銷部分費用累計達到1800元后才予以報銷。

問：是不是在門診花費超過1800元，就可以報銷了呢？

這可不一定，我們需要將門診花費的費用中可報銷部分進行累加，如門診花費中檢查費中予以報銷部分和一些藥品中予以報銷的部分（全自付的藥品不予報銷，有自付的藥品按70%到80%報銷，無自付的藥品按100%報銷）累計達到1800元時，之后門診花費的醫保內費用才可以報銷，這時門診花費的費用往往超過了1800元。

問：城鎮職工門診可報銷費用超過1800元時是如何報銷的呢？

超過1800元以上的門診費用減去起付線（1800元）和不予報銷項目及個人全自付藥品和有自付藥品不予報銷部分，才按醫保報銷相應比例（本市社區報銷90%，其他定點70%）報銷。

我們首先要搞清楚以下幾個專業術語：

自付一：

指能納入醫保報銷范圍的醫療費用中需患者支付的金額。包括：起付金額和超過起付金額后患者自付的金額。

自付二：

指標注為“部分自付”的藥品、檢查中需患者自己支付的費用總和。假設一瓶價格為100元的藥品屬于有自付藥品，如果自費的比例為10%，則自己要承擔10元。這就屬于自付二。

自費：

指標注為“全自付”的藥品、檢查費用總額，需患者自己支付。

那么，張先生根據具體情況，他出院花費了10000元，其中500元是全自付藥品，剩余9500元屬于醫保范圍內金額。

他的賬單是這樣的：

自付一：1800+(9500-1800) X 30%=4110元

自付二：0元(部分自付的藥品或診療)

自費：500元(全自付藥品);

最終：

個人支付=自付一+自付二+自費

4110+0+500=4610元

醫保報銷=出院費 —個人支付

10000 — 4610=5390元

注：具體報銷還需按照實際情況計算確定，僅供參考

提醒：居民醫保報銷計算方法跟職工醫保類似，只是報銷比例有所不同，不同地區的報銷比例也不太一樣。

如果你算來算去還算不清楚，可以請工作單位辦理醫保報銷的相關人員或當地醫保定點醫院醫保辦的工作人員幫忙“捋一捋”。

二、城鎮職工：醫保住院費用報銷比例

要搞清報銷比例，還需弄明白以下，幾個補充條例：

1、起付標準：一個醫療保險年度內，第一次住院的起付標準為1300元，第二次及以后均為650元。

2、報銷比例：采取分段計算、累加支付的辦法，支付比例按醫院級別分別計算。

3、支付限額：基本醫療保險統籌基金在一個年度內累計最高支付限額為10萬元，大額互助資金累計最高支付限額20萬元，共30萬元。