廣州市職工生育保險實施辦法全文(三)

第二十一條參保人就醫(yī)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按生育的醫(yī)療費用和計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用平均定額標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱定額標(biāo)準(zhǔn))結(jié)算。其中，生育的醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)按“產(chǎn)前檢查費用定額標(biāo)準(zhǔn)”和“住院分娩費用定額標(biāo)準(zhǔn)”分別確定。

　　定額標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險行政主管部門另行確定，并由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議實施。

　　嚴(yán)重高危妊娠病種范圍參照市衛(wèi)生計生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人辦理就醫(yī)確認(rèn)后在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用總額在1萬元(含1萬元)以內(nèi)的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;超過1萬元的部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按服務(wù)項目方式結(jié)算。

　　參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務(wù)，超過基本醫(yī)療服務(wù)或“三個目錄”規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的費用部分，由參保人負(fù)擔(dān);參保人自主選擇“三個目錄”規(guī)定范圍以外的高新技術(shù)服務(wù)費用，由參保人全額負(fù)擔(dān)。

　　第二十二條參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，屬于個人支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向個人收取;應(yīng)由生育保險基金支付的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行記賬，每月匯總后，提供《廣州市職工生育保險醫(yī)療費結(jié)算申報表》及病歷等相關(guān)資料，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。

　　參保人在多家視同選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用(含產(chǎn)前檢查等費用)，由參保人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并賬，按一個生育人次相應(yīng)產(chǎn)式(或者術(shù)式)的定額標(biāo)準(zhǔn)，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。

　　第二十三條轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別憑《轉(zhuǎn)院登記表》向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算費用。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別結(jié)算。參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)70%的(不含70%)，按實際費用結(jié)算;達(dá)到70%以上的按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　第二十四條在一個社會保險年度內(nèi)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)且無違反生育保險規(guī)定，參保人實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額達(dá)到定額償付總額90%以上的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)全額償付;未達(dá)到定額償付總額90%的(不含90%)，按實際費用額償付。

　　第二十五條參保人因急診在非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、經(jīng)批準(zhǔn)在異地就醫(yī)以及其他符合規(guī)定情形發(fā)生的生育醫(yī)療費用，可憑相關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。經(jīng)審核后，屬于符合規(guī)定的費用低于本市同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際報銷;高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報銷。

　　參保人已在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受產(chǎn)前檢查待遇的，只給予報銷相應(yīng)住院分娩費用，屬于符合規(guī)定的實際住院分娩費用低于本市同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩費用定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際報銷;高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)報銷。

　　第二十六條參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年、未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，可在其分娩、人流、計劃生育手術(shù)后1年內(nèi)，由用人單位或參保人憑相關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付一次性生育醫(yī)療費用補(bǔ)貼。補(bǔ)貼限額標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)的60%。

　　第二十七條在參加本市生育保險期間妊娠或施行計劃生育手術(shù)但累計繳費未滿1年的，可待其累計繳費滿12個月后的1年內(nèi)，由用人單位憑相關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷，限額報銷標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)的80%。

　　第二十八條參保人或用人單位申請報銷生育醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)提供以下資料：

　　(一)生育保險待遇申請表;

　　(二)醫(yī)療收費票據(jù)原件;

　　(三)醫(yī)療收費明細(xì)清單;

　　(四)醫(yī)院病歷及診斷證明;

　　(五)符合計劃生育規(guī)定的證明材料;

　　(六)屬異地就醫(yī)的，需提供異地就醫(yī)申請表;

　　(七)參保人累計繳納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫(yī)療費用的，還須補(bǔ)充勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務(wù)派遣的，還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議，職工就業(yè)期間的工資支付憑證，用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機(jī)構(gòu)代碼證。

　　第二十九條參加本市生育保險的男職工的未就業(yè)配偶(以下簡稱未就業(yè)配偶)，同時具備以下條件的，可按規(guī)定享受本市生育保險待遇：

　　(一)未就業(yè)配偶持有效的本市失業(yè)登記證件;

　　(二)未就業(yè)配偶未享受本市或戶籍所在地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)待遇。

　　第三十條未就業(yè)配偶只可享受本市生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇。未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參照本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　(一)符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用，由生育保險基金按每人每孕次300元的標(biāo)準(zhǔn)限額支付。

　　(二)終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)發(fā)生的屬于符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，由生育保險基金按50%的標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　(三)住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育保險基金按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%的比例支付。

　　(四)生育保險基金對未就業(yè)配偶發(fā)生的門診和住院生育醫(yī)療費用的支付限額，參照本市同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第三十一條未就業(yè)配偶的就醫(yī)管理和生育醫(yī)療費用零星報銷標(biāo)準(zhǔn)，參照參保人的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十二條未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇，由參保男職工的用人單位辦理申領(lǐng)手續(xù)。辦理未就業(yè)配偶待遇申領(lǐng)手續(xù)所需資料，除按參保人的資料要求外，還需提供如下資料：

　　(一)本市失業(yè)登記證明資料;

　　(二)與參保男職工配偶關(guān)系的證明資料;

　　(三)戶籍所在地的縣以上社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生部門出具的未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療)的證明資料。

　　第三十三條在本市用人單位合法就業(yè)并按規(guī)定參加本市生育保險的外國(境)籍人員，按以下規(guī)定享受生育保險待遇：

　　(一)夫婦雙方均為外國(境)籍人員的，不受我國計劃生育政策的調(diào)整，在本市享受生育保險待遇的次數(shù)(不包含終止妊娠、計劃生育手術(shù))最多不得超過兩次。

　　(二)外國(境)籍人員在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。

　　(三)未婚外國(境)籍人員生育的，不得享受生育保險待遇。

　　外國(境)籍人員申請享受本市生育保險待遇除按本辦法規(guī)定提供資料外，還須提供合法就業(yè)證明資料和夫妻雙方有效護(hù)照或港澳臺通行證;夫婦一方為本國公民的，還應(yīng)當(dāng)提供符合計劃生育規(guī)定的證明。

　　第三十四條職工失業(yè)前已參加本市生育保險的，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間可按照本市生育保險的相關(guān)規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。

　　第三十五條參保人達(dá)到法定退休年齡人員在享受按月領(lǐng)取本市養(yǎng)老待遇期間，可按規(guī)定享受本市生育醫(yī)療費用待遇。

　　第三十六條參保人按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷等客觀原因，停止為其繳納生育保險費、并未支付產(chǎn)假工資的，參保人可按規(guī)定繼續(xù)享受本市生育津貼待遇。

　　參保人按照前款規(guī)定申報支付生育津貼的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后1年內(nèi)，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本辦法規(guī)定的資料外，還需提交相關(guān)勞動合同、勞務(wù)派遣協(xié)議或者用人單位的招錄證明、用人單位未支付生育津貼的證明資料。

　　第三十七條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到參保人或用人單位申報支付生育醫(yī)療費用待遇資料后，經(jīng)審核符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)支付有關(guān)費用;不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。

　　第三十八條市社會保險、財政、審計行政主管部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對生育保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

　　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時核查用人單位申報、繳納生育保險費的真實信息，監(jiān)督用人單位依法參加生育保險。

　　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對用人單位申請享受生育保險待遇的有關(guān)資料依法審核，必要時還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)情況進(jìn)行實地核查。發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應(yīng)當(dāng)及時移送社會保險行政主管部門依法處理。

　　第三十九條用人單位應(yīng)當(dāng)將繳納生育保險費的有關(guān)情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。

　　社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會公布生育保險基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、負(fù)責(zé)計劃生育工作的部門或者機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)有違反生育保險規(guī)定的行為的，應(yīng)當(dāng)及時將有關(guān)情況告知社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　任何組織或者個人對違反生育保險政策、法規(guī)的行為，有權(quán)向社會保險行政主管部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)舉報、投訴。社會保險行政主管部門或者其他有關(guān)部門、機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時依法處理。

　　第四十條用人單位未按規(guī)定為職工辦理生育保險參保登記或者未按時足額繳費造成職工不能享受生育保險待遇的，由用人單位按本辦法規(guī)定的待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費用。

　　用人單位未如實申報單位的繳費工資總額而導(dǎo)致職工生育保險待遇權(quán)益受損的，由用人單位承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　第四十一條以欺詐、偽造證明資料或者其他不正當(dāng)手段騙取生育保險待遇的，按照《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定處理。

　　第四十二條市社會保險行政主管部門可根據(jù)本辦法制定配套服務(wù)管理辦法。

　　第四十三條關(guān)于假期“月數(shù)”的計算方法：按產(chǎn)科學(xué)的概念，7天為一孕周，4周為一孕月計算。

　　第四十四條本辦法自10月1日起施行。有效期為5年。有效期屆滿，或者本辦法施行過程中，可根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)調(diào)整或者實際情況變化予以修訂。自本辦法實施之日起，與本辦法不一致的本市生育保險有關(guān)規(guī)定同時廢止。