臨沂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例政策說明

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。臨沂市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關于臨沂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

第一章總則

第一條 為了建立全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，保障居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《山東省人民政府關于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（魯政發(fā)〔2013〕31號）等有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 具有本市戶籍且不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制高等學校、中等職業(yè)學校和中小學校的非本市戶籍學生，可以參加居民基本醫(yī)療保險。

第三條 居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下原則：

（一）全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；

（二）個人繳費與政府補助相結合，參保人員權利與義務相對等；

（三）籌資標準和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方承受能力相適應，適度合理，重點保障參保居民基本醫(yī)療需求；

（四）市級統(tǒng)籌，分級管理，有效銜接，協(xié)調(diào)發(fā)展；

（五）居民基本醫(yī)療保險基金以收定支、收支平衡、略有結余。

第四條 人力資源社會保障部門是居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責居民基本醫(yī)療保險的政策制定、指導協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理工作，負責建立全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，其所屬的社會保險經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）具體負責業(yè)務經(jīng)辦工作。

各縣區(qū)（含臨沂高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、臨沂經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)、臨沂臨港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、蒙山旅游度假區(qū)，下同）人民政府（管委會）負責轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的組織實施工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）委會負責居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、參保信息采集及保險費收繳等工作。

發(fā)展改革部門負責將居民基本醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，并督促落實。

財政部門負責會同有關部門制定居民基本醫(yī)療保險財政補助政策，做好醫(yī)療保險專戶基金的保值增值管理、政府補助資金預算安排和撥付、醫(yī)療保險基金監(jiān)管等工作。

衛(wèi)生計生部門負責會同有關部門制定醫(yī)療機構管理服務配套政策，加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)督檢查。

教育部門負責組織協(xié)調(diào)在校學生統(tǒng)一參保繳費。

公安、民政、殘聯(lián)、審計、食品藥品監(jiān)管、物價等有關部門按照各自職責，協(xié)同做好居民基本醫(yī)療保險工作。

第二章 參保登記和基金籌集

第五條 參保登記和繳費方式。居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理，市屬單位和中央、省屬駐臨沂單位（包括大中專院校）的居民參加基本醫(yī)療保險，到單位所在縣區(qū)經(jīng)辦機構辦理。

城鄉(xiāng)居民以家庭為單位申報參加居民基本醫(yī)療保險，由戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會保障服務機構，以及其所屬村（居）委會負責參保信息采集、材料初審、費用代收代繳等工作；未參保的在校學生、托幼機構在冊兒童，以學校為單位由所在學校、托幼機構負責參保信息采集和代收代繳基本醫(yī)療保險費。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）、村（居）委會、學校等居民基本醫(yī)療保險費代收單位應當及時向經(jīng)辦機構移交代收款項，不得截留、挪用。未及時上繳、影響參保居民按時享受醫(yī)保待遇的，由代收單位負全責。

第六條 居民基本醫(yī)療保險基金由以下幾項構成：

（一）參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）政府補助資金；

（三）社會捐助資金；

（四）基金利息收入；

（五）依法籌措的其他資金。

第七條 居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標準，實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇。

（一）居民基本醫(yī)療保險個人參保繳費標準及政府補助標準根據(jù)國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。

（二）農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、重點優(yōu)撫對象、持證殘疾人等特殊群體參保，由所在縣區(qū)政府足額代繳個人繳費部分；70周歲以上老年人參保，由所在縣區(qū)政府根據(jù)當?shù)刎斄η闆r對其個人繳費給予補助；農(nóng)村貧困人口的參保政策和醫(yī)療保險待遇，按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。

（三）新生兒出生后6個月內(nèi)，其父母應憑居民戶口簿到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人力資源社會保障服務機構辦理居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，根據(jù)個人繳費標準繳納基本醫(yī)療保險費，自出生之日起享受醫(yī)療保險相關待遇。

第八條 鼓勵村（居）委會對本村（居）村（居）民參保繳費給予資助。有條件的用人單位可對本單位職工供養(yǎng)的直系親屬參保繳費給予資助。

第九條 政府補助資金應當按年度列入財政預算安排，并及時、足額劃入居民基本醫(yī)療保險基金專戶。第十條 居民基本醫(yī)療保險實行年繳費制度，參保居民應于集中參保繳費期內(nèi)足額繳納下一年度居民基本醫(yī)療保險費。集中參保繳費期為每年10月1日至12月31日，享受居民醫(yī)療保險待遇期為下年度的1月1日至12月31日。下年2月底以前辦理參保繳費手續(xù)的，按當年度個人繳費標準繳費；3月１日后辦理參保繳費手續(xù)的，按當年度人均籌資總額繳費。享受居民醫(yī)療保險待遇期均為參保繳費系統(tǒng)到賬之日起30日后至當年12月31日。

民政、殘聯(lián)、人力資源社會保障等相關部門應當切實履行相關職責，確保特殊群體在集中繳費期內(nèi)參保登記，因特殊原因未能在集中參保繳費期內(nèi)參保登記的特殊群體，應當及時辦理參保相關手續(xù)，享受醫(yī)療保險待遇期為1月1日至12月31日。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第十一條 居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療待遇、普通門診待遇、慢性病門診待遇及特殊疾病門診待遇等。

第十二條 參保居民就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用按照相應待遇標準從居民基本醫(yī)療保險基金中予以支付。一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元。

第十三條 參保居民在市內(nèi)不同級別定點醫(yī)療機構住院設置不同起付標準。具體為：一級醫(yī)療機構每次200元、二級醫(yī)療機構每次500元、三級醫(yī)療機構每次1000元。

第十四條 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析患者年度內(nèi)在市內(nèi)同一定點醫(yī)院再次或多次住院治療，只承擔一次住院起付標準。

第十五條 參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照不同定點醫(yī)療機構級別、起付標準和報銷比例從居民基本醫(yī)療保險基金中予以支付。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用的報銷比例分別為：實行藥品零差率的一級定點醫(yī)療機構85%（其中基本藥物為90%），未實行的80%；實行藥品零差率的二級定點醫(yī)療機構70%，未實行的65%；三級定點醫(yī)療機構55%。對各級定點醫(yī)療機構住院治療使用的中藥飲片（中草藥）費用，報銷比例相應再提高5%，但最高不超過90％。

第十六條 建立居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度。參保居民發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用、門診慢性病及特殊疾病門診醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

普通門診統(tǒng)籌重點解決參保居民在縣域內(nèi)定點基層醫(yī)療機構（主要指社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一體化管理村衛(wèi)生室）門診發(fā)生的一般診療費和醫(yī)藥費用，一般診療費按規(guī)定收取和報銷。參保居民在普通門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用按50%比例報銷，新參保的每人每年最高報銷限額為120元。連續(xù)參保的年度報銷限額結余部分，可轉入下年與下年度報銷限額合并使用。鼓勵居民連續(xù)參保繳費，中斷參保繳費的，其結余部分不予結轉。

門診慢性病實行準入和定點限額管理制度。經(jīng)縣區(qū)經(jīng)辦機構組織認定患肺源性心臟病、消化性潰瘍（胃、十二指腸球部潰瘍）、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結腸炎、肺結核（兩年有效期）、腦出血（后遺癥）、腦梗塞（后遺癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、前列性增生、糖尿病（并發(fā)癥）、頸腰椎病（椎間盤突出、椎管狹窄）、冠心病、高血壓、類風濕關節(jié)炎活動期（強直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型性病毒肝炎）、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭無菌性壞死、垂體瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆狀核變性、垂體性侏儒癥、癲癇、硬化病、重癥肌無力、四氫生物蝶呤缺乏癥、苯丙酮尿癥（不含6周歲以下免費治療者）等30個規(guī)定慢性病病種的參保居民，累計年內(nèi)起付標準為500元（患多種疾病的合并執(zhí)行一個起付標準），政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用的報銷比例為60%，一個醫(yī)保年度內(nèi)最高支付限額為8000元。

參保居民因患惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結核、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨癥等特殊病種，經(jīng)縣級經(jīng)辦機構批準，到具備診療條件的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)治療，累計年內(nèi)起付標準為500元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的報銷比例為70%，支付限額與住院醫(yī)療費用合并計算，累計不超過年度最高支付限額。

第十七條 符合計劃生育政策的參保孕產(chǎn)婦，其住院生育醫(yī)療費用，按照自然順產(chǎn)每人800元、符合指征的剖宮產(chǎn)手術每人1000元定額標準，從居民基本醫(yī)療保險基金中支付。

第十八條 參加居民基本醫(yī)療保險的居民同時享受居民大病保險待遇，參保個人不另外繳費，執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民大病保險政策。

第十九條 參保居民患有國家認定的甲類傳染病和大規(guī)模流行疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，不屬于居民基本醫(yī)療保險報銷范圍的，由市、縣區(qū)人民政府（管委會）按照有關規(guī)定解決。