銅陵城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明

城鄉居民基本醫療保險是整合城鎮居民基本醫療保險（簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（簡稱新農合）兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險（簡稱城鄉居民醫保）制度。銅陵市民城鄉居民醫保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規定的？本文為你介紹關于銅陵城鄉居民醫保怎么報銷及報銷比例政策說明相關知識。

銅陵市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）

為貫徹落實《安徽省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（皖政〔2016〕113號）和《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案》（皖政辦〔2019〕14號），統一我市城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇，推動實現保障更加公平、管理更加規范、醫療資源利用更加高效，制定本實施方案。

一、基本原則

（一）以收定支，收支平衡。堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標準。

（二）有序銜接，平穩過渡。統籌銜接基本醫保、大病保險、醫療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實現平穩過渡。

（三）保障基本，提升質量。堅持以保基本為主，完善門診、住院、大病保險保障政策，持續提升城鄉居民醫療保障質量。

二、保障待遇

我市城鄉居民基本醫療保險參保人員在定點醫療機構（急診急救除外）發生的政策范圍內醫藥費用，按以下規定執行：

（一）門診

1．普通門診。在參保縣（區）域內一級及以下醫療機構發生的普通門診醫藥費用報銷比例為55%，不設起付線，年度最高報銷限額為50元。樅陽縣普通門診報銷向縣域內二級醫療機構延伸。

2．常見慢性病門診。常見慢性病種不設起付線，按病種設定藥品、診療項目報銷范圍和限額。在醫療機構發生的常見慢性病門診醫藥費用在限額內報銷比例為60%。

3．特殊慢性病門診。特殊慢性病門診醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷，年度內按就診最高類別醫療機構計算1次起付線。罕見病門診費用報銷制度按《關于我市罕見病患者醫療費用的處理辦法》執行。

（二）普通住院

1．起付線與報銷比例

一級及以下醫療機構、社區衛生服務中心起付線200元，報銷比例85%，鄉鎮衛生院報銷比例90%；

二級醫療機構起付線500元，報銷比例75%，市域內縣級醫療機構報銷比例80%；

三級（市屬）醫療機構起付線700元，報銷比例70%；

市域內三級（省屬）醫療機構起付線1000元，報銷比例65%。

對于上年度次均費用達到上一級別醫療機構80%以上的，可執行上一級別醫療機構報銷政策。

到市域外（不含省外）醫療機構住院治療的，上述類別醫療機構起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。

到省外醫療機構住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。

2．封頂線與保底報銷

（1）一個保險年度內，基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂（含分娩住院、意外傷害住院、慢性病門診及按病種付費等），封頂線25萬元。

（2）對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷，報銷比例省內醫療機構45%，省外醫療機構40%。

3．特別規定

（1）除急診急救或屬參保人員務工（經商）地、長期居住地外，未辦理轉診手續在市域外就醫的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。

（2）參保人員到經認定的毗鄰市外醫療機構住院，可參照市內同類別醫療機構報銷政策執行。

（3）醫保按病種付費等政策另行規定。

（三）分娩住院

參保人員正常分娩住院定額補助800元，剖宮產定額補助1200元。有并發癥或合并癥住院的按普通住院政策執行，但不再享受定額補助。

（四）意外傷害住院

明確有他方責任的意外傷害住院醫藥費用由責任方承擔；明確無他方責任的意外傷害住院醫藥費用按普通住院待遇報銷。

（五）大病保險

一個保險年度內，參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

1．起付線。一個保險年度計1次起付線，我市大病保險起付線為2萬元。

2．報銷比例。大病保險起付線以上10萬元以內段，報銷比例60%；10?20萬元段，報銷比例70%；20萬元以上段，報銷比例80%。

3．封頂線。省內醫療機構大病保險封頂線30萬元，省外醫療機構大病保險封頂線20萬元，兩者不疊加計算。一個保險年度內，大病保險合規費用中既含省內醫療機構醫藥費用、又含省外醫療機構醫藥費用的，執行省內醫療機構大病保險封頂線。

三、附則

（一）全市城鄉居民基本醫療保險和大病保險政策整合完成后，結合我市基金運行、醫藥費用變化等情況施行動態調整。建檔立卡貧困人口綜合醫療保障待遇按中央和省有關文件執行，跨省異地就醫聯網直接結算按照國家有關規定執行。

（二）本方案由市醫保局負責解釋，同時根據《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》（皖醫保發〔2019〕11號）和本方案制定具體的實施細則，進一步明確待遇計算公式、慢性病用藥目錄、負面清單等內容，統籌做好全市統一待遇保障工作。

（三）本實施方案自7月1日起施行。

附件：安徽省城鄉居民醫療保險三級（省屬）醫院范圍及銅陵市常見慢性病病種范圍、特殊慢性病病種范圍

一、安徽省城鄉居民醫療保險三級（省屬）醫院范圍

中國科技大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）、安徽醫科大學第一附屬醫院、蚌埠醫學院第一附屬醫院、皖南醫學院弋磯山醫院、安徽醫科大學第二附屬醫院、安徽中醫藥大學第一附屬醫院、安徽中醫藥大學第二附屬醫院（安徽省針灸醫院）、中國人民解放軍聯勤保障部隊第九?一醫院、武警安徽省總隊醫院、安徽省兒童醫院、安徽省胸科醫院、安徽省第二人民醫院、蚌埠醫學院第二附屬醫院、安徽醫科大學第四附屬醫院、安徽醫科大學附屬巢湖醫院、皖南醫學院第二附屬醫院、安徽醫科大學附屬阜陽醫院、安徽省中西醫結合醫院（安徽中醫藥大學第一附屬醫院西區）、安徽醫科大學附屬口腔醫院（安徽省口腔醫院，視同省屬三級醫院管理）。

二、銅陵市常見慢性病病種范圍

艾滋病機會性感染、白癜風、白塞氏病、癲癇、惡性腫瘤、風濕（類風濕）性關節炎、干燥綜合癥、高血壓（II、III級）、股骨頭壞死、冠心病、肌萎縮、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、結核病、結節性多動脈炎、精神障礙（非重性）、潰瘍性結腸炎和克羅恩病、慢性活動性肝炎、慢性腎功能不全失代償期、慢性腎炎、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、彌漫性結締組織病、腦出血及腦梗死（恢復期）、腦膜瘤、腦性癱瘓（小于7歲）、帕金森病、前列腺增生（慢性前列腺炎）、強直性脊柱炎、腎病綜合癥、糖尿病、特發性血小板減少性紫癜、晚期血吸蟲病、銀屑病、硬皮病、支氣管哮喘、中樞性尿崩癥、重癥肌無力。

三、銅陵市特殊慢性病病種范圍

再生障礙性貧血、白血病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后、肝硬化（失代償期）、系統性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術后（抗排異治療）、心臟起搏器置入術后（抗排異治療）。