長沙2017醫(yī)療保險付費方案最新消息：全面實施總額控制付費方案 日前，國務(wù)院發(fā)文批準(zhǔn)增加上海市、浙江省、湖南省等7省(區(qū)、市)作為綜合醫(yī)改試點，《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》在省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十七次會議上審議通過。作為湖南省會，長沙市率先一步，配套綜合醫(yī)改方案，深化付費方式改革，全面實施總額控制付費方案。

“醫(yī)保改革和全體參保人員根本利益是相一致的，醫(yī)保付費方式改革有利于降低醫(yī)療費用，將有效減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”記者昨日從市人社局獲悉，全市醫(yī)保付費方式改革正穩(wěn)步推行。

背景：醫(yī)保付費方式改革是大勢所趨

年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，群眾的醫(yī)療服務(wù)需求得到極大的釋放，醫(yī)療費用快速上漲，其中醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)和增長情況存在一定的不合理因素。2010年至，我市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出分別增加了62%和4.71倍。但與此同時，參保人員的個人自付費用并沒有相應(yīng)地降低，反而呈上升態(tài)勢，醫(yī)保基金使用效率亟待提高，這也成為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的難題。

自啟動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，國務(wù)院將醫(yī)保付費方式改革作為體制改革的重要任務(wù)，專門作了安排部署。早在2011年、2012年，人社、財政、衛(wèi)計等部委連續(xù)出臺推進(jìn)醫(yī)保付費方式改革文件，要求開展醫(yī)保付費方式改革，實施總額控制付費方式。湖南省公立醫(yī)院改革試點方案中也明確提出要省市聯(lián)動開展公立醫(yī)院改革，推進(jìn)醫(yī)保付費方式改革，建立以病種分值付費的總額控制付費模式，出臺分級診療制度方案，嚴(yán)格目前不同級別醫(yī)院的職能，以單病種為主要標(biāo)志，確定不同級別醫(yī)院的收治病種、費用水、報銷比例、監(jiān)控方式和考核辦法，逐步建立分級診療新秩序。

市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹：“醫(yī)保付費方式改革是中央、省、市根據(jù)當(dāng)前醫(yī)改需要和醫(yī)保形勢，及時作出的、自上而下的重大部署，勢在必行。”記者了解到，目前北京、廣州、杭州、南昌、合肥、成都等大部分省會城市及眾多二級地市都已開展了醫(yī)保付費總額控制改革，總額控制付費方式已經(jīng)遍地開花。

啟動：穩(wěn)妥有序啟動付費方式改革

2017年市人社局會同市衛(wèi)計委組織相關(guān)部門和醫(yī)療醫(yī)保專家，多次前往醫(yī)院調(diào)研，反復(fù)開展論證，制定方案草案，省人社廳組織了專題研究，先后修訂草案12次，報請市長辦公會審定通過后，出臺《長沙市基本醫(yī)療保險付費總額控制方案》，與分級診療方案、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整方案一起，成為我市公立醫(yī)院改革方案的配套子方案。

今年3月17日，市委、市政府召開長沙市醫(yī)療保險付費方式改革動員大會，明確從1月1日起正式實施總額控制付費方案，并進(jìn)行全面的動員部署。省醫(yī)改辦、省人社廳對我市病種分值總額控制付費模式給予了充分肯定和積極支持，明確要求省市聯(lián)動改革，省醫(yī)保也將同步實施總額控制付費方式。

政策：對過度醫(yī)療進(jìn)行約束

長沙醫(yī)保付費總額控制方案是以醫(yī)保基金的實際收入為基礎(chǔ)，按照“以收定支、收支衡、略有結(jié)余、公開透明”的方針，堅持“保障基本、公開透明、激勵約束、強化管理”的原則，建立以病種分值，以“總量控制、額度分配、月度預(yù)撥、年度決算”為結(jié)算辦法的醫(yī)保總控體系。

“總額控制付費模式相對過去按項目付費方式有兩個重大變化。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，一是付費標(biāo)準(zhǔn)變了。總額控制的核心內(nèi)容就是病種分值支付，病種分值是以不同疾病的醫(yī)療費用關(guān)系為基礎(chǔ)，根據(jù)診斷治療情況賦予分值進(jìn)行結(jié)算，體現(xiàn)“同病同城同價格”。當(dāng)醫(yī)院存在合理治療或過度治療的差異時，其產(chǎn)生的醫(yī)療費用也會有高有低。合理治療的，可以獲得比實際成本相對多的分配；過度治療的，只能獲得比實際成本相對少的分配，體現(xiàn)了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。

二是結(jié)算辦法變了。過去是“病人先出院，醫(yī)保后結(jié)算”，總額控制實施“月度預(yù)撥、年度決算”，每月初醫(yī)保根據(jù)上一年度醫(yī)院月均基金支出情況，預(yù)撥醫(yī)院當(dāng)月的醫(yī)療費用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實際收入進(jìn)行年度決算，醫(yī)保支付從“結(jié)算式”走向“預(yù)算式”，從“后付制”走向“預(yù)付制”，有利于醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，促進(jìn)醫(yī)院良性健康發(fā)展。

據(jù)悉，按照總額控制付費方式改革工作部署，我市目前共有228家協(xié)議醫(yī)院完成總額控制醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂工作，全面落實總額控制付費方案。

并重：兼顧醫(yī)療技術(shù)差異及價值

“醫(yī)保改革將最大程度地保證參保人員合理的醫(yī)療需求，同時保證醫(yī)院合理的經(jīng)營收入，并非常尊重醫(yī)療技術(shù)差異及價值。”市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

針對大型公立三級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水較高、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫(yī)療費用相對較高的實際情況，總額控制方案中設(shè)置了四個合理的補償措施，確保醫(yī)院合理的醫(yī)療收益，保障參保人員的醫(yī)療需求得到滿足。

一是難度系數(shù)，對基金支出在該病種三級醫(yī)院當(dāng)月均基金支出1.5倍以上的病例，可酌情給予1.5的難度系數(shù)；二是無對照病種，對并發(fā)癥、綜合征較多、費用較高的無對照病種病例，可根據(jù)其實際醫(yī)療費用情況比照基準(zhǔn)病種核定病種分值；三是單列病例，對病情復(fù)雜、治療難度大、基金支出高的病例可申報單列病例，實施按項目付費；四是實施動態(tài)調(diào)整，在醫(yī)療保險運行實際情況出現(xiàn)變化，影響分值及難度系數(shù)的科學(xué)性和合理性時，經(jīng)醫(yī)療保險專家委員會審定，將酌情調(diào)整。另外，長沙市將建立醫(yī)保基金風(fēng)險儲備金制度，每年年初提取基金實際收入的5%?10%作為風(fēng)險儲備金，用于年中調(diào)整和年度決算。

意義：充分發(fā)揮醫(yī)保付費方式功能

醫(yī)保付費方式不僅具有支付功能，對醫(yī)療費用還具有引導(dǎo)作用、監(jiān)督作用和調(diào)節(jié)作用。改革的根本目的就在于通過醫(yī)保支付手段，發(fā)揮杠桿作用，控制醫(yī)療費用的不合理上漲，降低參保人員醫(yī)療費用，切實維護(hù)參保人員的醫(yī)療需求及醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率，同時能對醫(yī)院形成良性的經(jīng)濟(jì)引導(dǎo)，鼓勵醫(yī)院通過加強管理、降低成本、提高質(zhì)量等方式，實現(xiàn)醫(yī)院的健康良性發(fā)展。

權(quán)威解讀

醫(yī)保涉及廣大參保人員切身利益，本次醫(yī)保付費方式改革在社會上引起了廣泛關(guān)注。但因為對改革政策了解不透徹，不少市民朋友和醫(yī)務(wù)人員對長沙市本次總額控制付費方式產(chǎn)生了一些誤解。記者選取了一些較為集中的認(rèn)識誤區(qū)，邀請市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行權(quán)威解讀。

找借口少給參保人員報銷醫(yī)藥費嗎？

解讀：醫(yī)保付費方式改革本質(zhì)上是改變醫(yī)保與醫(yī)院的費用結(jié)算方式，參保人員住院醫(yī)療費用的起付線標(biāo)準(zhǔn)、支付限額、報銷比例等均不受影響，原有的特殊病種門診、單病種包干、門診單病種等其他醫(yī)保待遇也保持不變。此外，實施總額控制將有利于控制醫(yī)療費用成本，從而提高基金使用效率，降低參保人員的個人自付費用。所以，付費方式改革不僅不會減少報銷額度，還能讓參保人員看好病、少花錢。

醫(yī)保付費方式無論怎么改，都將把參保人員的根本利益放在首位，不影響參保人員正常享受醫(yī)保待遇。

醫(yī)院要貼補嗎？

解讀：總額控制方案執(zhí)行病種分值支付方式。病種分值支付是根據(jù)各病種之間所需基金支出均值的比例關(guān)系，得出相應(yīng)的病種分值，以此作為醫(yī)保和醫(yī)院結(jié)算的支付依據(jù)，實行同城同病同價格。

一方面，收治病種越難，得分越高，基金支付額也越高，反之則越低；另一方面，當(dāng)醫(yī)院存在過度治療、醫(yī)療費用不合理增加時，確實會獲得比實際成本相對較少的基金分配。但如果醫(yī)院能優(yōu)化治療方案，控制好醫(yī)療服務(wù)成本，就可以獲得比實際成本相對多的基金分配。簡單來說，在全市一個較為均和合理的病種分值和基金分配范圍內(nèi)，誰能優(yōu)化治療方案，控制醫(yī)療成本，誰賺的錢就越多。

為患者墊付費用嗎？

解讀：付費方式改革前，我市實施按項目付費的后付制，不可避免存在滯后的問題。實行總額控制付費后，每月月初，醫(yī)保將根據(jù)上一年度醫(yī)院月均基金支出情況，預(yù)撥當(dāng)月的醫(yī)療費用，年底根據(jù)考核結(jié)果及基金實際收入進(jìn)行年度決算。這是長沙市醫(yī)保從“結(jié)算式”向“預(yù)算式”，從“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變的重要一步。從此，醫(yī)院不僅看完病不需要再墊錢，而且是還沒開始看病就提前拿到了錢。

增加醫(yī)保基金結(jié)余嗎？

解讀：我市總額控制方案堅持“以收定支、收支衡、略有結(jié)余、公開透明”的方針。年初以年度職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算總收入為總量范圍，提取5%-10%的風(fēng)險儲備金后，按上一年度基金支出科目所占基金總支出的比例(包括：特殊病種門診科目、住院單病種科目、異地醫(yī)療費用報銷科目等支出科目)進(jìn)行額度分配，原來的普通住院醫(yī)療費用為當(dāng)年的總控基金支出額，全部用于當(dāng)年度普通住院醫(yī)療費用支出。另外，提取的風(fēng)險儲備金也將用于總額控制方案的年中調(diào)整和年度決算。總之，當(dāng)年醫(yī)保基金的籌資總額，除了提取風(fēng)險儲備金和國家規(guī)定必留的基金額度外，全部用于參保人員醫(yī)療費用支出，一分不留。由此可見，總額控制方案并不是為了增加基金結(jié)余，而是要通過付費方式改革的杠桿作用，提高醫(yī)保基金使用效率，達(dá)到合理控制醫(yī)療費用、降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的。

經(jīng)覆蓋了長沙所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。記者日前從長沙市人社局獲悉，長沙于今年4月啟動了2017年市本級城鄉(xiāng)居民大病保險追償工作。

目前，全市現(xiàn)已完成大病保險追償支付3172.92萬元。如有符合城鄉(xiāng)居民大病保險追償條件的市民，可攜帶大病補償需提交的資料，前往醫(yī)保大病保險政務(wù)服務(wù)窗口進(jìn)行申報。窗口工作人員將收集申報資料并對申報資料進(jìn)行核查，隨后市醫(yī)保局將按照城鄉(xiāng)居民大病保險的有關(guān)規(guī)定對申報資料進(jìn)行費用審核，審核無誤后補償款將直接支付到參保人員本人銀行卡。

兩年查處違約違規(guī)醫(yī)療費用單據(jù)18萬余張

醫(yī)保基金安全關(guān)系到每位參保人員的切身利益，如何保護(hù)老百姓的“救命錢”也是長沙市醫(yī)保工作的重中之重。為確保總額控制付費方式改革順利完成，長沙進(jìn)一步完善基金智能審核系統(tǒng)建設(shè)。通過數(shù)字化審核規(guī)則和信息化經(jīng)辦管理，實現(xiàn)醫(yī)療費用逐一審核、醫(yī)療行為全程監(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，避免了醫(yī)保基金不合理支出。

據(jù)統(tǒng)計，基金智能審核臺共審核單據(jù)304.3萬張，涉及醫(yī)保基金支出71.34億元，其中違規(guī)單據(jù)187096張，系統(tǒng)拒付違規(guī)醫(yī)療費用逾千萬元。

原來全自費的16種癌癥治療靶向藥物，首次納入大病保險支付

長沙晚報訊(記者李靜)湖南省日前印發(fā)《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法(試行)》，原來全自費的16種癌癥治療靶向藥物納入大病保險支付范圍，給癌癥患者帶來福音，將有效地減輕癌癥患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解“因癌致貧返貧”的問題。記者從長沙市人社局獲悉，長沙大病保險特藥支付工作細(xì)則正在制定中，新政將很快得以貫徹執(zhí)行。

據(jù)悉，一個參保年度內(nèi)，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保患者發(fā)生符合規(guī)定的特藥費用，職工按照特藥的醫(yī)保結(jié)算價格納入大病醫(yī)療互助費支付，城鄉(xiāng)居民納入大病保險基金支付。6萬元以內(nèi)(含6萬元)職工按照70%、城鄉(xiāng)居民按照60%支付；6萬元以上12萬元以內(nèi)(含12萬元)職工按60%、城鄉(xiāng)居民按50%支付，超過12萬元的特藥費用，不納入支付范圍。特藥實際報銷金額計入年度職工大病醫(yī)療互助最高支付限額或城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額。

問：什么是醫(yī)保付費方式？

答：醫(yī)保付費方式是醫(yī)保向醫(yī)院支付參保人員醫(yī)療費用的方式，是“醫(yī)、保、患”三方關(guān)系中的重要環(huán)節(jié)。

問：為什么要進(jìn)行付費方式改革？

答：付費方式改革引入費用預(yù)付制，事先確定醫(yī)療服務(wù)單元和付費標(biāo)準(zhǔn)，從而規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用非合理上漲，確保基金收支衡，保障參保人員基本醫(yī)療需求，保障醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展；同時，通過總額付費及按病種付費等方式，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)專業(yè)優(yōu)勢，引導(dǎo)參保人員合理的就醫(yī)流向，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置和衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

問：付費方式改革的方向在哪里？

答：付費方式改革是要建立一個以總額預(yù)付為主體，以單病種付費、按人頭付費、按項目單元付費、按床日付費等其他付費方式為輔的復(fù)合型付費體系，根據(jù)各種付費方式的適用范圍，充分發(fā)揮各種付費方式的優(yōu)勢，形成優(yōu)勢互補和協(xié)同作用，達(dá)到改革的根本目的。

小貼士

湖南省目前正全力探索建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序。分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。各醫(yī)院也全力配合支持分級診療制度，如果市民朋友在大型三級醫(yī)院就診，醫(yī)生確診病種建議到基層醫(yī)院就醫(yī)的，請就醫(yī)參保人員尊重醫(yī)生意見，理性就醫(yī)，避免扎堆大醫(yī)院就醫(yī)。