包頭城鎮醫保報銷比例和醫保起付線調整最新消息

　　1月20日，記者從包頭市人力資源和社會保障局獲悉，為進一步提高包頭市城鎮職工、居民基本醫療保險待遇水，減輕參保人員醫療費用負擔，結合本市實際，對城鎮基本醫療保險起付線和政策范圍內報銷比例進行了調整。

　　據了解，此次調整分為調整城鎮醫療保險起付線和醫療保險報銷比例兩個部分。起付線部分，城鎮職工調整為：一級以下(含一級)醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構、異地就醫，年度內首次住院起付線依次分別為：480元、 600元、750元、900元;城鎮居民調整為：18歲以下城鎮居民、在校學生起付線統一調整為100元;18歲以上城鎮居民按照一級以下(含一級)醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構、異地就醫，年度內首次住院起付線依次分別調整為：100元、300元、500元、700元。而參保人員在定點蒙醫、中醫醫療機構住院及一年內多次住院，起付線相應降低20%，最低不低于100元。

　　城鎮醫療保險報銷比例調整后，城鎮職工醫療保險報銷比例為：一級以下(含一級)醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構、異地住院就醫依次分別為：在職職工95%、90%、85%、80%;退休職工95%、 95%、90%、85%。參保人員在定點蒙醫、中醫醫療機構就醫，報銷比例在職、退休職工均為95%。醫療保險異地安置人員，在安置地醫療機構就醫時，按照包頭市醫療機構對應等級的報銷比例享受待遇。

　　城鎮居民基本醫療保險報銷比例為：一級以下(含一級)醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構、異地住院就醫依次為：18歲以下城鎮居民、在校學生95%、90%、85%、 80%;18歲以上城鎮居民85%、80%、75%、70%。參保人員在定點蒙醫、中醫醫療機構就醫，報銷比例在原有基礎上提高15%，最高不超過 95%。醫療保險異地安置人員，在安置地醫療機構就醫時，按照包頭市醫療機構對應等級的報銷比例享受待遇。

　　此次政策調整從1月1日開始執行，原城鎮基本醫療保險的起付線、報銷比例標準同時廢止。

　　【知識擴展】什么叫醫保起付線

　　醫保起付線是“基本醫療保障”的起付標準。按照“醫�；�金與參保人員個人共同負擔住院醫療費”的基本醫療保險制度改革原則，參保人員在定點醫療機構實際發生的屬于基本醫療保險“目錄”范圍內的住院醫療費，自己要先承擔一部分后，醫�；�金才按規定比例支付。這個個人先負擔的住院醫療費數額標準，就是醫保基金支付參保人員住院醫療費的“起付線”。起付標準以下的住院醫療費由病員個人負擔。

　　定義

　　“基本醫療保障”是一個具有的概念，意即醫療保障水必須與社會經濟發展水相適應，俗話講就是有多少錢辦多少事。我國現行醫療保險制度總體保障水不高，對參保人員在費用支付上限制較多。

　　特點

　　一是起付線以下的醫療費用由病人自負或病人與其單位分擔，增強了被保險人的費用意識，有利于減少浪費;二是將大量的小額醫療費用剔除在醫療保險償付范圍之外，減少了保險結算工作量，有利于降低管理成本;三是小額費用由被保險人自負，有利于保障高額費用疾病風險，即保大病。

　　目的

　　設立醫�；�金支付參保人員住院醫療費“起付線”的目的有兩個：一是體現“參保人員個人和醫�；�金合理分擔住院費”的醫療保險制度改革原則;二是對門診擠住院、小病大養等浪費醫療費的行為從經濟上進行約束。

　　標準

　　由于醫療保險主要由地方政策調控。受制于當地的經濟發展水，各地的起付線標準各不一樣。一般而言，起付線標準主要與醫院的等級掛鉤，一級醫院的起付線最低，三級醫院的起付線最高，二級醫院的起付線居中。部分城市也增設異地醫院的起付線標準，高于本地三級醫院的起付線。(部分城市規定：異地醫院的起付線標準，按醫院等級比照本地一級、二級、三級醫院的起付線標準。)

　　城鎮居民基本醫療保險起付標準和報銷比例按照參保人員的類別確定不同的標準。

　　一 是學生、兒童

　　在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為55%;二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

　　二 是年滿70周歲以上的老年人。在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的10萬元以下醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫院起付標準為300元，報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為65%。

　　三是其它城鎮居民。在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費，三級醫院起付標準為500元，報銷比例為50%;二級醫院起付標準為300元，報銷比例為55%;一級醫院不設起付標準，報銷比例為60%。城鎮居民在一個結算年度內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規定的轉入或再次入住醫院的起付標準補足差額。例如一名兒童生病，如果在三級醫院住院，發生符合規定的醫療費用6萬元，可以報銷29750元[(60000元-500元)×50%];如果在一級醫院住院，醫療費用5000元，可報銷3250元(5000元×65%)。

　　結果

　　起付線的設計初衷是在住院時設一個費用門檻，防止參保人“門診轉住院”，避免小病大看。在國家已經初步明確了門診統籌的改革方向后，預示著門診醫療將逐步取消個人賬戶，改為采取保險統籌的保障方式，這也符合國際社會保險的通行做法。按照這種改革思路，起付線的原有政策功能就失去了存在的意義。當然，在門診醫療將逐步取消個人賬戶，改為采取保險統籌的保障方式之前，起付線尚有保留之必要，但應隨基金支付能力的增強而逐步降低直至消除。