2019年合肥市職工醫療保險政策問答

1、問：什么是封頂線、起付線?

　　答：封頂線是指醫保基金所能支付的醫療費用上限，也就是醫保基金支付范圍的“封頂線”;“起付線”是指統籌基金的起付標準，是指參保人員住院治療必須支付一定數額的醫療費用，才能進入統籌基金報銷范圍，即俗稱的“門檻費”。它的具體標準是：三級醫院600元、二級醫院400元、一級醫院200元，第二次及以后住院減半收取，下個參保年度再從頭開始。

　　2、問：醫保患者在門診開藥量是多少?出院帶藥量是多少?

　　答：按合肥市醫保中心醫保服務協議，門診常見病處方不超過5天給藥劑量，急性疾病處方不超過3天給藥劑量，慢性疾病處方不超過14天給藥劑量，門診特殊病處方不超過30天給藥劑量。

　　參保人員出院時，醫院提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥)，急性病不超過7天量，慢性病不超過15天量，品種數不超過4個。不得帶檢查和治療項目出院。出院帶藥的品種和數量必須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。

　　3、問：職工醫保個人賬戶資金在定點零售藥店可用于購買哪些商品?

　　答：可用于購買藥品(批準文號為國藥準字、有進口注冊證號和醫藥產品注冊證號)、中藥飲片和醫療器械【器械注冊證號為國食藥監器械(準、進、許)、各省食藥監械(準)和各市食藥監械(準)的產品】。

　　4、問：合肥市職工醫保如何報銷?報銷比例是多少?

　　答:合肥市職工在醫保定點醫療機構住院直接持社保卡與醫院結算。在醫保報銷范圍內，一個年度內，參保人員住院醫療費在起付標準以上部分由醫保基金和個人分擔，基金最高支付限額30萬元，其中統籌基金支付6萬元，醫療救助基金支付24萬元。超過該限額之后的費用，醫保基金將不再支付。統籌基金個人承擔比例分別為三級醫院10%、二級醫院8%、一級醫院6%，退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工個人承擔比例減半，醫療救助基金個人承擔比例為4%。

　　5、問：社保卡丟失該如何補辦?

　　答：社保卡一旦丟失，請立即撥打12333電話掛失，在三天內攜帶個人身份證前往合肥市人力資源和社會保障局就業服務中心一樓(地址：合肥市金寨路和廬江路交口，老勞動局一樓)繳費并登記，最后在規定時間內取卡。

　　6、問：參保人員違反醫保政策如何處理?

　　答：參保人員騙取城鎮職工基本醫療保險待遇的，市醫療保險經辦機構應當責令退回騙取的城鎮職工基本醫療保險基金，并由市勞動保障行政部門處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，同時視情節輕重暫停該參保人員十二個月以上二十四個月以下的城鎮職工基本醫療保險待遇，暫停期間發生的醫療費用由本人承擔。構成犯罪的，依法追究法律責任。

　　7、問：參保人員在失業期間住院了，可享受醫保嗎?

　　答：失業人員在領取失業保險金期間，由失業保險給予交納醫療保險，個人不需要繳納基本醫療保險費用，所以生病住院可享受基本醫療保險待遇。

　　8、問：有參保人員根據政策理解，職工醫保住院費用個人承擔的比例分別為三級醫院百分之十、二級醫院百分之八、一級醫院百分之六;退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工，個人承擔比例減半;居民醫保個人承擔的比例分別為三級醫院百分之四十、二級醫院百分之三十、一級醫院百分之二十。但最終在出院結算費用時為何并未達到這個標準呢?

　　答：實際上醫保個人負擔的費用由四部分組成。除上述費用外，還有統籌基金起付標準的費用(即門檻費);醫保范圍以外的費用(即自費費用);醫保范圍以內的乙類藥品、診療項目和醫用材料自負比例費用三部分費用。因此參保人員實際報銷比例低于詢問中的數值。據統計，目前我市職工醫保均個人負擔比例約為29%，居民約為49%。

　　基于這種情況，建議參保人員在住院時可根據自身經濟情況，合理的向醫生說明和建議使用甲類藥品或自負比例低的藥品和材料，這樣報銷的費用就會增加，自負費用隨之降低。

　　9、問：醫保基金年度最高支付限額為多少?如何進入大病救助?進入大病救助后的報銷比例為多少?

　　答：職工醫保：一個自然年度內，參保人員住院、門診特殊病累計基金最高支付限額為30萬元。其中統籌基金最高支付限額為6萬元，大病救助基金最高支付限額為24萬元。0—6萬元(含6萬元)為統籌基金支付，在基本醫療保險范圍內基金支付，按醫院級別分別為：三級醫院90%、二級醫院92%、一級醫院94%;退休人員及工作年限滿三十年以上的在職職工個人承擔比例減半。6—30萬元為大病救助基金支付，在基本醫療保險范圍內基金支付96%。

　　10、問：職工醫保患者在門診就診時醫療費用數額較大，能不能報銷?

　　答：不能報銷。患者在普通門診就診的醫療費用可以由患者社保卡內的個人賬戶支付，沒有個人帳戶或個人賬戶金額不足的，由個人現金支付。

　　11、問：基本醫療保險不支付哪些費用?

　　答：(一)因工負傷的;(二)女職工生育的;(三)在境外就醫的;(四)發生交通事故、醫療事故等應當由第三人負擔的;(五)應當由公共衛生負擔的。

　　12、問:職工醫保有沒有二次報銷?

　　答：目前居民醫保開展了二次報銷，職工醫保暫時沒有。但從2009年開始職工醫保針對退休人員和重病患者有醫療救助政策。如：退休人員在一個自然年度內住院個人支付的醫保范圍內的醫療費用，超過個人年養老金25%以上的部分可以按照85%給予救助，年最高救助限額3000元。

　　13、問：為什么住院時社保卡會顯示凍結狀態?

　　答：職工醫保是按月享受待遇，用人單位和職工當月履行繳費義務后，職工個人從次月起享受基本醫療保險待遇。用人單位和職工不按時足額繳費的，職工個人不能享受基本醫療保險待遇，社保卡會顯示凍結狀態。期間發生的職工醫療費用由用人單位比照基本醫療保險政策承擔;用人單位和職工中斷繳費的，用人單位應當按照規定補繳，補繳期間不享受基本醫療保險待遇。

　　14、問：外地的參保職工，現在人在合肥，在合肥發生的醫療費用怎么報銷，是在合肥直接報銷嗎?

　　答：不是在合肥直接報銷，這種情況可以咨詢參保地的醫保經辦機構。目前國內大部分醫保經辦機構的異地就醫方式為可以在異地選擇3家定點醫療機構，由當地的醫保經辦機構蓋章確認后交回參保地醫保經辦機構備案處理。如：北京的參保職工現在居住或工作在合肥，在北京市辦理異地備案手續后，費用由患者先自費再回北京市醫保經辦機構報銷。

　　15、問：住院時沒有拿社保卡，現在自費出院了，能按醫保報銷嗎?

　　答：這種情況不符合社保卡使用規定，不能報銷。按照合肥市城鎮職工基本醫療保險辦法(合肥市人民政府令第157號)第二十一條的規定，參保人員應持本人社會保障卡到本市定點醫療機構就醫，可以享受基本醫療保險待遇。社會保障卡是驗證參保身份的憑據，參保人員就醫時應主動出示，配合定點醫院辦理實時結算手續，如未能持卡結算，則不能享受醫保待遇。