第一條 為進一步減輕參保居民患大病所致的醫療費用負擔，解決部分參保居民因病致貧、因病返貧的問題，根據省發改委等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》(皖發改社會[2012]1012號)，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 城鎮居民大病醫療補充保險(以下簡稱：大病保險)是指運用現行醫療保險管理系統，通過向商業保險機構招標，引入商業保險管理優勢，對參保患者所發生的大額自負醫療費，實施再保險的補償機制。

　　第三條 參加本市城鎮居民基本醫療保險的參保患者，已享有基本醫療保險統籌支付待遇的，在一個醫療保險年度內個人累計合規自付費用超過起付標準的部分，可享受大病保險待遇。

　　第四條 大病保險實行市級統籌。由市醫保經辦機構統一為本市參加大病保險的居民集體向中標的商業保險機構投保，并按參保年度向商業保險機構劃轉保險費。

　　第五條　大病保險資金籌資標準暫定為每人每年30元，由城鎮居民醫保統籌基金和同級財政補助等多渠道籌集。參保居民個人暫不另行繳費。

　　第六條 設立大病保險資金市級專戶，單獨核算、專款專用，并接受審計和社會監督。大病保險費由參保所在地的醫療保險經辦機構于每年12月底前從當年籌集的城鎮居民基本醫療保險基金中，按上述籌資標準一次性上解到市大病保險資金專戶。

　　第七條 大病保險資金補償設定起付標準，2013年度起付標準暫定為2.1萬元，今后可根據城鎮居民可支配收入按年度調整。個人累計合規自付醫療費數額在起付標準(含)以下的，大病保險資金不予補償，超過起付標準按分段比例累進補償，不設封頂，分段補償比例不低于以下標準：

　　起付標準(不含)以上至50000元(含)部分50%，

　　50000元(不含)以上至100000元(含)部分55%，

　　100000元(不含)以上至150000元(含)部分60%，

　　150000元(不含)以上至200000元(含)部分65%，

　　200000元(不含)以上部分70%，

　　具體分段補償比例通過招標確定。

　　第八條 一個醫療保險年度內，符合大病保險資金補償范圍的，由商業保險機構從大病保險資金補償。

　　第九條 合規醫療費指實際發生的、合理的、需個人負擔的醫療費。以下項目不列入大病保險資金補償范圍：

　　1.零售藥店購藥費用;

　　2.門診、門診特慢性病(不含參照住院管理病種)、門診特定項目等費用;

　　3.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用;

　　4.超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品;

　　5.各類器官、組織移植的器官源和組織源;

　　6.超過國家、省市物價部門規定的醫療服務價格收費標準的費用;

　　7.新型昂貴的非必需的特殊檢查項目;

　　8.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目;

　　9.未經醫保經辦機構批準，在非定點醫療機構住院的費用;

　　10.對突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危重病人的搶救。

　　第十條 市醫保經辦機構應當與商業保險機構簽訂協議，明確雙方的責任、義務和權利，加強對商業保險機構、定點醫療機構的管理，嚴格監督考核，確保有關各方全面履行協議。

　　第十一條　經辦大病保險業務的商業保險機構應強化服務和管理工作，建立與醫保經辦機構相互協助的工作機制，規范理賠時效，確保參保居民及時享受大病保險待遇。

　　第十二條　大病保險資金，堅持“收支衡、保本微利”的原則，合理控制商業保險機構盈利率。超出簽訂協議約定盈利水的結余款項，應返還大病保險資金市級專戶，結轉下年度使用。大病保險資金因政策調整所致虧損，由市人社、財政部門與商業保險機構本著等協商的原則提出解決方案，報市政府審定。其他原因造成的虧損，由商業保險機構負擔。

　　第十三條　本辦法確定的大病保險籌資標準、補償標準暫定為三年期限。期滿后，根據大病保險資金運行情況和醫療費消費水，經市人力資源和社會保障部門、財政部門協商后，提出政策調整意見，與商業保險機構簽訂下一期的合作協議。

　　第十四條 本辦法實施后，《黃山市城鎮居民大病救助醫療保險實施意見(試行)》(黃人社秘〔2011〕442號)同時廢止，該《意見》規定的應在城鎮居民大病救助基金中支付的醫療費用由城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付，報銷比例按城鎮居民基本醫療保險政策規定執行。

　　第十五條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負責解釋。

　　第十六條 本辦法自1月1日起施行。