宜賓市城鎮職工補充醫療保險實施辦法全文

宜賓市城鎮職工補充醫療保險實施辦法

　　一、統籌層次。城鎮職工補充醫療保險實行全市統一政策標準、統一基金核算、統一經辦流程、統一商保服務。

　　二、參保范圍

　　凡在我市參加城鎮職工基本醫療保險的人員，應同步參加城鎮職工補充醫療保險。

　　三、籌資標準

　　(一)將用人單位繳費標準按單位職工工資總額的7.0%繳納調整為按6.5%繳納，另按單位職工工資總額的0.5%征收職工補充醫療保險費。單位職工工資總額低于上一年全省在崗職工均工資 80%的，用人單位按上一年全省在崗職工均工資的80%作為繳納基本醫療保險費的基數。

　　(二)靈活就業人員按上一年全省在崗職工均工資 80%的8.5%繳納城鎮職工基本醫療保險費，另按全省在崗職工均工資80%的0.5%征收職工補充醫療保險費。

　　(三)參加城鎮職工補充醫療保險的職工仍按每人每年60元繳納補充醫療保險費。

　　四、保障待遇

　　城鎮職工補充醫療保險實行分段賠付。參保人員住院符合基本醫療保險政策費用在按規定報銷后，將個人承擔的符合基本醫療保險政策的費用超過1500元的分為三段，即：1500-5000元報銷40%,5000-10000元報銷60%,10000元以上報銷90%。每人每年累計最高賠付限額為32萬元。

　　五、賠付方式

　　城鎮職工補充醫療保險賠付流程與基本醫療保險費用結算同步進行。

　　六、承辦方式

　　城鎮職工補充醫療保險采取政府購買商業保險服務的方式，由市人力資源和社會保障局通過公開招標確定商業保險機構承辦城鎮職工補充醫療保險，一次招標合作期限原則上為2年。招標期滿，由市人力資源和社會保障局重新招標確定城鎮職工補充醫療保險承辦機構。

　　七、強化管理

　　(一)市、區(縣)人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工補充醫療保險的貫徹實施工作，市、區(縣)醫保經辦機構具體負責城鎮職工補充醫療保險的日常經辦管理工作。

　　(二)各區(縣)要做好基本醫療保險、補充醫療保險之間的業務經辦銜接，加強醫保經辦機構、定點醫療機構與補充醫療保險承辦機構之間的協作配合，優化服務流程，簡化報銷手續。

　　(三)規范招標投標。堅持公開、公、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。招標內容主要包括具體籌資標準、凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費100%)，控制醫療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。符合基本準入條件的商業保險機構依法自愿投標，并嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。

　　市、區(縣)醫療保險經辦機構按照中標價格，足額將本地保費劃轉到承辦的商保公司。

　　(四)建立責任分擔、利益分享機制。城鎮職工補充醫療保險遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制承辦機構盈利率，對超額結余及虧損建立相應的風險調節機制。補充醫療保險承辦機構凈賠付率暫定在95%-100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于招標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%的比例返還醫保基金;實際凈賠付率低于招標凈賠付率lO個百分點以上的資金結余額，全部返還醫保基金。實際凈賠付率高于100%時，在100%-110%之間的虧損額由醫保基金分擔50%，超過110%以上的虧損額醫保基金不再分擔。

　　(五)承保期內，若因基本醫療保險政策重大調整和不可抗力等因素導致合同執行條件發生變化，人社部門與承保機構可協商解決。

　　本實施辦法從1月1日起執行。