長(zhǎng)沙城鎮(zhèn)居民普通門診是否能使用醫(yī)保？

長(zhǎng)沙城鎮(zhèn)居民普通門診能使用醫(yī)保嗎

　　以前只有住院、門診大病才能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，今后看普通門診也可以享受醫(yī)保了。為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，拓寬保障功能，減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已正式制定出臺(tái)，并開始實(shí)行。

湖南實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌

納入普通門診統(tǒng)籌資金支付范圍的包括：

　　●一般診療費(fèi)納入醫(yī)保基金支付范圍的部分;

　　●《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》甲類藥品(包括基本藥物，屬于醫(yī)保乙類目錄范圍的省增基本藥物，按規(guī)定比例支付);

　　●診療項(xiàng)目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、胸片、心電圖、黑白B超、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中零自付的中醫(yī)診療項(xiàng)目。

不納入普通門診統(tǒng)籌資金支付范圍的包括：

　　●未在選定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用;

　　●享受特殊病種門診補(bǔ)助期間，因該病種發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用;

　　●應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　●應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　●應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　以前只有住院、門診大病才能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，今后看普通門診也可以享受醫(yī)保了。為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，拓寬保障功能，減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已正式制定出臺(tái)，并開始實(shí)行。

門診統(tǒng)籌起付額為10元/次

　　據(jù)介紹，開展門診統(tǒng)籌堅(jiān)持“重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病，實(shí)現(xiàn)基金調(diào)劑使用和待遇公，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，堅(jiān)持門診醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制”等原則。

　　門診統(tǒng)籌所需資金，由居民醫(yī)保基金解決。普通門診統(tǒng)籌資金按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)在居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中提取。而門診大病管理辦法將另行制定，暫按各統(tǒng)籌地區(qū)目前確定的具體病種、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　參保居民在選定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，門診統(tǒng)籌起付額為10元/次。一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為600元，最高支付限額內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用支付比例為50%。超出最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。

探索基層首診雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

　　“湖南將積極探索基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機(jī)制。”據(jù)了解，今后將明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，逐步建立風(fēng)險(xiǎn)控制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制;規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人，促進(jìn)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，形成分工合理的就醫(yī)格局。

　　門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將由各市州人力資源和社會(huì)保障部門綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、參保居民意愿、是否與上級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素確定，統(tǒng)一公布。參保居民在按規(guī)定繳納居民醫(yī)保費(fèi)時(shí)，應(yīng)在公布的定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名單中選擇一家作為門診定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，一般一年一定。參保居民未選擇、登記門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，默認(rèn)居民參保所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(不具備定點(diǎn)資格的除外)為其門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

就診時(shí)要出示參保身份證明

　　“今后，參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，必須出示參保身份證明。”據(jù)介紹，定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)就診居民進(jìn)行身份確認(rèn)，按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，保證門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須建立符合醫(yī)保管理要求的信息系統(tǒng)，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分;應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

　　普通門診統(tǒng)籌資金提取標(biāo)準(zhǔn)、門診統(tǒng)籌支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，將由省人力資源和社會(huì)保障廳根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水、基金收支情況、居民醫(yī)療消費(fèi)需求等因素，在評(píng)估、測(cè)算的基礎(chǔ)上適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

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這兩類疾病門診也可享醫(yī)保

　　【六類口腔疾病】看口腔門診也可享受醫(yī)保，且享受的單病種將達(dá)6種。經(jīng)市醫(yī)保局批準(zhǔn)，從今年10月起，長(zhǎng)沙有望在11月試點(diǎn)3個(gè)口腔門診單病種治療費(fèi)用包干結(jié)算基礎(chǔ)上，再增發(fā)病率較高的3個(gè)口腔疾病單病種(窩洞充填術(shù)、復(fù)雜牙拔除術(shù)、死髓牙保護(hù)術(shù))。今后，市民看這六類口腔疾病個(gè)人自付比例最高僅占所有費(fèi)用的8%-20%。

　　11月，長(zhǎng)沙在市口腔醫(yī)院?jiǎn)��?dòng)根管治療術(shù)、牙周病基礎(chǔ)治療、埋伏牙拔除術(shù)3個(gè)口腔門診單病種治療費(fèi)用包干結(jié)算試點(diǎn)，惠及全市137萬(wàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。試點(diǎn)兩年來(lái)，共有1萬(wàn)余人享受到此項(xiàng)政策。

　　【腰椎間盤突出】記者昨日從市一醫(yī)院、市四醫(yī)院了解到，這兩家醫(yī)院日已被定為腰椎間盤突出癥門診單病種包干定點(diǎn)醫(yī)院，市民前往這兩家醫(yī)院就診可享受醫(yī)保政策。

　　門診單病種腰椎間盤突出癥治療包干政策適用對(duì)象為長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員。經(jīng)醫(yī)生診斷為腰椎間盤突出癥患者，可享受腰椎間盤突出癥門診治療包干政策，但一年內(nèi)不得超過2次。門診包干病人治療期間，由于各種原因不能按治療計(jì)劃完成治療且連續(xù)治療時(shí)間未達(dá)到10天的，由參保人員全額支付實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，不得納入門診單病種包干結(jié)算范圍。包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為：每人次1500元(不包含影像學(xué)檢查費(fèi)用)，參保人員個(gè)人自付20%。