2019菏澤市居民基本醫療保險實施辦法解讀

山東菏澤：醫保基金最高支付限額15萬元

　　29日，菏澤市政府頒發《菏澤市居民基本醫療保險實施辦法》，11月1日起施行。本市行政區域內職工基本醫療保險參保范圍以外的城鄉居民，均可參加基本醫療保險。居民基本醫療保險籌資標準：一檔510元，其中個人繳費每人150元，政府補助每人360元;二檔450元，其中個人繳費每人90元，政府補助每人360元。實行年繳費制度，每年9月1日至12月31日為下一年度的繳費期。一個醫療年度內，住院和門診醫療費用合并計算，居民基本醫療保險基金最高支付限額為15萬元。

新生兒出生6個月內辦參保登記 可享自出生之日起的醫保待遇

　　居民應以家庭、在校學生應以學校為單位辦理參保手續。學校學生由所在學校組織到社會醫療保險經辦機構辦理參保登記手續;居民以家庭為單位，到所在鄉鎮、街道辦理參保登記手續;新生兒出生后的6個月內辦理參保登記手續的，可自出生之日起享受居民醫療保險待遇。

　　對農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經當地政府批準的其他人員，個人繳費部分通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。落實貧困殘疾人參加居民基本醫療保險個人繳費政府補貼政策，將重度殘疾人的個人繳費部分納入社會醫療救助范圍。

　　居民基本醫療保險籌資標準：一檔510元，其中個人繳費每人150元，政府補助每人360元;二檔450元，其中個人繳費每人90元，政府補助每人360元。學生統一按照二檔個人繳費標準繳費，享受一檔繳費標準居民醫療保險待遇。

醫保基金最高支付限額15萬元 住院起付標準一級醫院200元

　　居民醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇和大病保險待遇。其中基本醫療保險待遇包括住院醫療待遇和門診醫療待遇。

　　其中住院起付標準為：一檔繳費的住院起付標準分別為一級醫院200元、二級醫院300元、三級醫院500元，一個醫療年度內第二次住院的，起付標準分別降低100元，第三次住院的，不再設起付標準;二檔繳費的每次住院起付標準分別為一級醫院100元、二級醫院300元、三級醫院500元。

　　住院支付比例為：起付標準以上至最高支付限額以下政策范圍內的住院醫療費用：一檔繳費的基金支付比例分別為一級醫院85%，二級醫院70%，三級醫院60%;二檔繳費的基金支付比例分別為一級醫院85%，二級醫院65%，三級醫院55%。

　　門診醫療待遇包括門診統籌、門診慢性病和門診大病醫療待遇。根據定點醫療機構服務參保居民的數量，確定定額指標。參保居民在基層定點醫療機構發生的政策范圍內的門診醫療費用，門診統籌基金支付比例不低于50%。門診慢性病和門診大病居民醫療保險基金給予適當補助。

　　一個醫療年度內，住院和門診醫療費用合并計算，居民基本醫療保險基金最高支付限額為15萬元。

居民異地就醫要辦轉診備案 入院后5個工作日內向參保機構辦理

　　在縣外市內定點醫療機構就醫發生的醫療費用，經備案的執行全市統一報銷政策，未備案的個人自負比例提高10個百分點。

　　在市外省內聯網結算定點醫療機構就醫發生的醫療費用，經備案的執行全省統一報銷政策;在市外省內未聯網結算定點醫療機構就醫發生的醫療費用，經備案的個人自負比例提高10個百分點、未備案的提高15個百分點。

　　在省外定點醫療機構就醫發生的醫療費用，經備案的個人自負比例提高15個百分點。

　　參保居民應到定點醫療機構就醫購藥。因急診、搶救可到就的非定點醫療機構就醫，但須在3個工作日內告知社會醫療保險經辦機構，待病情穩定后應轉往定點醫療機構治療。否則，居民基本醫療保險基金不予以支付。

　　參保居民在一個醫療年度內，只能選擇一個門診定點醫療機構。

　　門診慢性病和門診大病參保居民須到社會醫療保險經辦機構指定的定點醫療機構診治。

　　符合條件的參保人員確需到異地就醫的，實行逐級轉診制度，轉診條件和轉診辦法依照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

　　因長駐異地、臨時外出等原因急診住院治療的，應在入院后5個工作日內向參保的社會醫療保險經辦機構辦理備案手續;未辦理備案手續的，所發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予以支付。

　　參保居民在不具備即時結算定點醫療機構(含異地就醫)發生的醫療費用，治療結束后的90日內可到社會醫療保險經辦機構辦理結算報銷手續。