解讀2019年社會醫療保險待遇享受政策

業內人士解讀社會醫療保險待遇享受政策

　　“新的社會醫療保險辦法實施后，參保人員可以享受哪些待遇?”10月17日，本報對業內人士結合實際案例解讀《青島市社會醫療保險辦法》進行了報道，而后不少讀者撥打本報熱線詢問政策變化后可以享受的待遇，為此，記者詳詢了度市人社局副局長張明波，他告訴記者，社會醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病醫療保險待遇和大病醫療救助待遇。據介紹，三項待遇合計，參保人年最高保障額度普遍提高10萬以上，年最高保障額度達90多萬。

案例一：

　　王女士撥打本報熱線咨詢：新的社會醫療保險辦法實施后，參保人員可以享受哪些待遇?

　　答：社會醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病醫療保險待遇和大病醫療救助(包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫療救助)待遇。一個年度內，職工和居民社會醫療保險參保人在定點醫藥機構發生的住院、門診大病醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付限額分別為 20萬元和18萬元;大病醫療保險資金最高支付限額為 60萬元;大額救助最高支付限額為 10萬元，特藥特材救助暫不設最高支付限額。

案例二：

　　“我多年來一直參加新農合，身體不好，經常住院，并且辦理了大病門診。如果我明年參加居民醫保，請問住院和大病門診還有起付線嗎?”

　　答：基本醫療保險統籌基金支付的住院和門診大病醫療費用設立起付標準。一、二、三級定點醫療機構起付標準分別為 200元、500元、800元，社區定點醫療機構起付標準按照一級定點醫療機構執行。參保人住院治療，在一個年度內第一次住院的，起付標準按照100%執行;第二次住院的，起付標準按照50%執行;第三次及以上住院的，起付標準統一按照100元執行。參保人門診大病治療，在一個年度內負擔一個起付標準。

案例三：

　　“我退休八年了，聽說醫療保險在住院報銷方面出了新政策，是嗎?”

　　答：是。城鎮職工參保人在一、二、三級定點醫療機構住院發生的統籌支付范圍內醫療費用，起付標準以上，年度累計在4萬元以下的部分，在退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后支付比例分別為95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分，退休(職)前統一支付比例為 95%，退休(職)后統一支付比例為97%。

案例四：

　　“我是新安苑小區的老王，今年53歲了 ，我可能要住院進行心臟病手術治療。請問住院費報銷比例是多少?”

　　答：居民社會醫療保險參保人在一、二、三級定點醫療機構住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%;少年兒童和大學生支付比例分別為 90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮衛生院(社區衛生服務中心)住院，支付比例提高5個百分點。

案例五：

　　“我父親、母親分別參加了職工醫保和居民醫保。兩人前幾年身體不好，都辦理了門診大病。想問一下社會醫療保險門診大病的報銷比例是多少?”

　　答：參保人一個年度內在定點醫療機構發生的統籌支付范圍內門診大病醫療費用，起付標準以上的部分，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付：

　　(一)職工社會醫療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫療機構支付比例分別為90% 、88% 、86%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%;在社區定點醫療機構支付比例為92%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%;

　　(二)居民社會醫療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為 75% 、65%、55%;少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區定點醫療機構，支付比例按照一級定點醫療機構執行。成年居民在實行基本藥物制度的社區定點醫療機構使用基本藥物發生的醫療費用，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予支付。

案例六：

　　周女士和她的對象分別參加了職工醫保和新農合，詢問在門診看病拿藥還能報銷嗎?

　　答：參保人在社區定點醫療機構發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付：

　　(一)職工社會醫療保險參保人，支付比例為60%，一個年度內最高支付1120元;(二)居民社會醫療保險參保人，一檔繳費的成年居民支付比例為50%，一個年度內最高支付720元;二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個年度內最高支付300元;大學生支付比例為70%，暫不設最高支付限額。職工和居民社會醫療保險參保人使用基本藥物發生的醫療費用，支付比例提高10個百分點。

　　周女士可以按照職工醫保享受待遇，其對象可以按照居民醫保享受待遇。

案例七：

　　“我父親患有高血壓腦梗塞多年，每年治療花錢不少。聽說新的社會醫療保險辦法還有大病救助，能給介紹一下詳細政策嗎?”

　　答：參保人在享受基本醫療保險待遇和大病醫療保險待遇的同時，在定點醫藥機構發生的下列住院、門診大病醫療費用納入大病醫療救助資金支付范圍：(一)符合條件的參保人使用特藥特材發生的醫療費用;(二)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄外治療必需的醫療費用;(三)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫療費用。

　　符合上述規定范圍的醫療費用，由大病醫療救助資金按照以下標準支付：

　　符合第(一)項的醫療費用納入特藥特材救助，支付比例為70%;符合第(二)、(三)項的醫療費用以及第(一)項個人按照比例負擔的醫療費用納入大額救助。大額救助起付標準為5萬元，一個年度內累計超出起付標準以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補優撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內大額救助最高支付10萬元。

案例八：

　　“我是參加新農合的，明年參加居民社會醫療保險后，原來的新型農村合作醫療卡還能不能用?”

　　答：原來的新農合卡將不能使用。市人力資源和社會保障部門將協調負責制發卡的銀行，在1月1日前為參保人員及時制發“青島市社會保障卡”，保證參保人員就診使用。

　　度市“青島市社會保障卡”的制作、發放和日常運行維護等經辦服務工作，由市社會保險經辦機構委托社會保障卡合作銀行具體承辦。有關這方面的業務，參保人員可撥打市政務服務熱線電話12345和發卡銀行客戶服務熱線電話：95588;農業銀行：95599;中國銀行95566;交通銀行：95559;青島銀行：96588;建設銀行：95533)進行聯系。

　　目前，《辦法》還有許多配套的規定尚未正式出臺。廣大參保群眾如果有需要咨詢的事情，可以撥打如下咨詢電話：度市職工醫療保險管理中心：88366716，88369172。度市農村合作醫療管理中心：87367812，87360760。另外，也可以登錄度市人力資源和社會保障局網站，網址：http://www.pd12333.gov.cn/，在“政策法規”板塊查閱相關政策。