《社會保險(xiǎn)法》解讀：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策有哪些?

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍

　　城鎮(zhèn)職工以單位集中參保：城鎮(zhèn)所有用人單位的職工及退休人員(企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)等單位);鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織由省人民政府定。

　　以個(gè)人身份參保：以非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員、城鎮(zhèn)居民以家庭和個(gè)人身份參保、學(xué)生以學(xué)校和個(gè)人身份參保、農(nóng)民以家庭和個(gè)人身份參保。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

　　職工除京、津、滬，原則上“亦市亦縣”，居民實(shí)行地市級統(tǒng)籌，實(shí)行屬地管理，管理和服務(wù)社會化。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金來源

　　職工由用人單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)(個(gè)人：本人工資的2%、退休人員個(gè)人不繳費(fèi)、用人單位：工資總額的6%左右)。全國用人單位均繳費(fèi)水：7.54%、具體由各地決定，且可隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展調(diào)整，困難企業(yè)、困難地區(qū)允許降低繳費(fèi)率，按先建統(tǒng)籌，暫不建賬戶的辦法參保，全國單建統(tǒng)籌均繳費(fèi)率4.48%。

　　居民由財(cái)政和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)(個(gè)人：本人工資的80元、財(cái)政:每人每年補(bǔ)助最低280元、籌資額掌握在當(dāng)?shù)鼐用袢司�可支配收入�?%左右)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成模式

　　職工社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合(個(gè)人賬戶：個(gè)人2%+單位繳費(fèi)30%左右、分年齡組確定具體劃入比例統(tǒng)籌基金、單位繳費(fèi)的70%左右)。

單建統(tǒng)籌(包括城鎮(zhèn)居民、少數(shù)費(fèi)率較低地區(qū)、困難企業(yè)、部分靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工)

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付模式：統(tǒng)籌與賬戶的支付和管理要分開、統(tǒng)籌基金(住院和部分門診特殊疾病、起付線以上和封頂線以下、個(gè)人有一定的共負(fù)比例)、個(gè)人賬戶(一般門診醫(yī)療費(fèi)用、起付線以下個(gè)人自付部分)、權(quán)利義務(wù)相對等原則(待遇水與繳費(fèi)水相掛鉤)、具體支付范圍與管理方式由各地確定。

　　妥善處理特殊人員醫(yī)療待遇：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之內(nèi)(對退休人員給予適當(dāng)照顧、保證下崗職工的基本醫(yī)療待遇)、在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外(離休等特殊人員不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其原有的醫(yī)療待遇保持不變)、在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上(實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助)。

　　對退休人員的適當(dāng)照顧政策：主要有三個(gè)方面(個(gè)人不繳納保險(xiǎn)費(fèi)、個(gè)人賬戶劃入金額不低于在職職工、統(tǒng)籌支付段個(gè)人自付比例低于在職職工)。

　　對低保人員的適當(dāng)照顧政策：主要有三個(gè)方面(三、四類低保人員個(gè)人每年按不低于10元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，一、二類低保人員個(gè)人繳費(fèi)部分從城市醫(yī)療救助資金中代繳，大中專特困學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分財(cái)政和學(xué)校給予適當(dāng)補(bǔ)助，住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的貧困人員，民政部門給予醫(yī)療救助)。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管：基金納入財(cái)政專戶管理、統(tǒng)籌基金要以收定支，收支衡、勞動保障行政管理部門的監(jiān)管、財(cái)政、審計(jì)和社會對基金的監(jiān)督。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理重點(diǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理：

　　目錄構(gòu)成分三部分(計(jì)2439種：國家2196、省上243)。西藥部分：甲類目錄349種，乙類目錄943種;中藥部分：甲類目錄154種，乙類目錄943種;西藥:(含兒童用藥)1292種;中成藥:(含兒童用藥)1097種;民族藥: 60種;工傷保險(xiǎn)(西藥)：21種;生育保險(xiǎn)(西藥)：4種;中藥飲片：單方99種，單方/復(fù)方28種;西藥和中成藥：按準(zhǔn)入法制定，列通用名，標(biāo)注劑型，分甲乙兩類。中藥飲片部分按排除法制定。

新農(nóng)合用藥范圍管理：

　　目錄構(gòu)成分三部分(計(jì)1610種：國家基本藥物目錄307種、省新增206種，甘肅新農(nóng)合原有773種、院內(nèi)制劑200種，急救藥品20種，甘肅藥品目錄新增411種)。西藥(含兒童用藥)：924種;中成藥(含兒童用藥)：461種;民族藥：25種;院內(nèi)制劑：200種。

　　《目錄》確定報(bào)銷類別分基本藥物和非基本藥物。基本藥物在各定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷基礎(chǔ)上提高10%報(bào)銷。全省各級新農(nóng)合和定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用地產(chǎn)中藥材、院內(nèi)制劑實(shí)行全額報(bào)銷。

多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)

　　當(dāng)前醫(yī)療保障體系建設(shè)重點(diǎn)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面90%以上和待遇提高到80%、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“765”工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)、普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，著手解決困難企業(yè)職工參保問題，開展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。

國家公務(wù)員實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助：

　　實(shí)施范圍：原公費(fèi)醫(yī)療享受人群、實(shí)施國家公務(wù)員制度的單位、依照國家公務(wù)員制度管理的單位、參照國家公務(wù)員制度管理的單位、審判機(jī)關(guān)與檢察機(jī)、其他原享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位可參照執(zhí)行。(籌資標(biāo)準(zhǔn)=總支出水-基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水;經(jīng)費(fèi)管理：專款專用、單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理)

　　鼓勵(lì)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn):有條件的企業(yè)均可建立，國家給予一定的鼓勵(lì)政策(補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分可從成本中列支)、解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療費(fèi)用。

　　實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法：解決統(tǒng)籌基金封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用(發(fā)生的人群約點(diǎn))，基金來源多渠道：24—60元/人/年，多由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，具體由地方人民政府決定，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。

　　離休人員實(shí)行特殊醫(yī)療保障：不參加醫(yī)療保險(xiǎn)，原醫(yī)療待遇不變(規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷)，建立財(cái)政支持機(jī)制(資金由原渠道—財(cái)政和企業(yè)解決，原渠道有困難，財(cái)政給予幫助解決)，建立醫(yī)藥費(fèi)保障機(jī)制(企業(yè)和原未享受公費(fèi)事業(yè)單位：單獨(dú)統(tǒng)籌、行政和原享受公費(fèi)事業(yè)單位：納入統(tǒng)籌或不變)。

　　當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作重點(diǎn)：確保所有地區(qū)年底前保持在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民97%以上，合作醫(yī)療93%以上;全面貫徹《社會保險(xiǎn)法》;開展門診統(tǒng)籌試點(diǎn);推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革;完善市級統(tǒng)籌;強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理;建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)制度。