廣州大病醫(yī)療保險案例分析

　　廣州大病醫(yī)保案例：醫(yī)療費50萬 個人出3萬

　　不再有城鄉(xiāng)差別：城鎮(zhèn)居民和農村居民待遇統一 新農合納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)

　　建大病保險制度：醫(yī)保之外可“二次報銷” 個人自付費用最高可補貼18萬元

案例1：醫(yī)療費15萬 個人負擔3.61萬

　　某在校學生，年齡20歲，因患惡性腫瘤在廣州市三級醫(yī)院住院治療。

　　如果按照新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法，該在校學生此次發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍(即不含超目錄范圍、乙類先自付及超限額標準費用)的醫(yī)療費用達15萬元，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷費用9.69萬元，城鄉(xiāng)大病保險報銷費用1.7萬元，兩項合計為11.39萬元。參保人個人負擔為3.61萬元。

　　也就是說，若按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法來計算，該在校學生個人只需要負擔3萬多元。

案例2：醫(yī)療費50萬 醫(yī)保報30萬 民政補16萬 個人僅負擔3萬多

　　某農村城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，年齡50歲，因惡性腫瘤多次住院治療，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍(即不含超目錄范圍、乙類先自付及超限額標準費用)的醫(yī)療費用達50萬元，其中：

　　①城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及大病保險報銷部分：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷費用(年度累計報銷金額已超過最高支付限額，按最高額計算)18.28萬元，城鄉(xiāng)大病保險報銷費用(分段計算，報銷金額已超過最高支付限額，按最高額計算)12萬元，兩項合計為30.28萬元。

　　②民政醫(yī)療救助報銷部分：該參保人經民政部門審核，符合醫(yī)療救助及重特大醫(yī)療救助條件對應的基本醫(yī)療費用中，個人應支付19.72萬元，其中4.45萬元可以享受4萬元醫(yī)療救助，超過4.45萬元至9.45萬元可按50%報銷，可享受2.5萬元，9.45萬元至14.45萬元按60%報銷，享受3萬元，超出14.45萬元按70%報銷，享受3.69萬元，累計可享受醫(yī)療救助和重大疾病醫(yī)療救助13.19萬元。

　　③民政商業(yè)保險醫(yī)療救助報銷部分：超過醫(yī)療救助和重大疾病醫(yī)療救助以上個人部分，商業(yè)保險醫(yī)療救助再報50%，即3.27萬元。

　　該參保人各類報銷費用合計為46.74萬元，個人負擔僅為3.26萬元。

　　(注：民政醫(yī)療救助需符合相應條件且經民政部門審核)

　　城鄉(xiāng)居民的大病保險終于要“落地”了。今天起，廣州市人社局對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試行辦法(簡稱《試行辦法》)、城鄉(xiāng)居民大病保險辦法(簡稱《大病保險辦法》)進行公開征求意見。隨著居民醫(yī)保和新農合整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，460多萬參保人(不包括職工醫(yī)保)實行統一的醫(yī)保政策，不再有城鄉(xiāng)區(qū)別。

　　同時，城鄉(xiāng)居民也有了大病保險待遇，對參保人自付醫(yī)療費用進行“二次報銷”，醫(yī)保報銷之外的個人自付費用部分，大病保險最高可“報銷”18萬元。此外，在繳費和待遇方面上有了全新的設置。新辦法擬于明年1月1日起施行，目前正公開向社會征求意見。

焦點1：城鄉(xiāng)合一

農村居民門診報銷額度翻倍

　　醫(yī)療保險實現城鄉(xiāng)統籌后，農民就醫(yī)選擇范圍更廣，醫(yī)療保障范圍更大，報銷比例和封頂線普遍有所提高，享受的服務更為便利。

　　廣州市新農合并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，可與城鎮(zhèn)居民一樣享受門診慢性病及門診特定項目待遇;普通門診報銷額度由300元/年·人提高到600元/年·人，未成年人每年增加到1000元/年·人。

焦點2：大病保險

自付醫(yī)療費超1.8萬元部分 可報銷一半

　　根據《大病保險辦法》征求意見稿，參加大病保險后，個人自付醫(yī)療費用全年累計超過1.8萬元以上的費用，由大病保險金支付50%;參保人全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統籌基金最高支付限額以上的費用，由大病保險金報銷70%。

　　在一個醫(yī)保年度內，大病保險金累計支付醫(yī)療費用的年度最高限額為12萬元。連續(xù)參保2年以上不滿5年的，最高支付限額另外增加3萬元，連續(xù)參保滿5年的，另外增加6萬元。也就是說，支付限額最高可達18萬元。

　　原參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(包括參加從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)人群，按規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費的，從今年9月1日起，即可享受大病保險待遇。

焦點3：報銷限額

醫(yī)保+大病保險 最高可報銷36萬元 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并統一后，各項待遇標準也相應統一。

　　與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策相比，參保人同樣可以享受住院、門特項目、門慢、普通門診級符合政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇，而住院起付標準、門慢費用支付比例、年度最高支付限額也都統一標準。

　　其中，年度最高支付限額標準統一為繳費基數的6倍。根據測算，醫(yī)保年度最高支付限額標準約為18.28萬元，大病保險的“二次報銷”支付限額可達18萬元，相比今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的支付限額，最高支付限額增加了六成。

焦點4：首診轉診 基層醫(yī)療機構就醫(yī)可多報銷三成

　　新政策提出完善和強化基層首診和雙向轉診。一方面是繼續(xù)實行基層首診制度，完善雙向轉診，未成年人和在校學生通過選定的基層醫(yī)療機構辦理轉診手續(xù)，可到選定的其他醫(yī)療機構門診就醫(yī);其他參保人員維持目前狀態(tài)，選定1家基層醫(yī)療機構作為門診就醫(yī)醫(yī)院。

　　另一方面是進一步擴大基層醫(yī)療機構與其他醫(yī)療機構的基金支付比例差距，積極引導參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)，住院報銷比例差距擴大至30個百分點。

焦點5：保費繳納

明年人均繳費標準518元 個人繳152元 政府366元

　　原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的籌資標準都是采用定額方式，政府和個人都定額。但新政策則擬采用動態(tài)籌資機制，以本市上年度城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入和農村居民家庭人均純收入的算術均數為繳費基數，參保人員個人按繳費基數的0.5%繳納社會醫(yī)療保險費;各級政府按繳費基數的1.2%補貼參保人社會醫(yī)療保險費，如計算結果低于國家或省規(guī)定的標準，按國家或省規(guī)定的標準執(zhí)行。

　　個人繳費和政府資助標準的比例大約為3:7，與之前總體均水相當。目前參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的3類人群和新農合的籌資標準都不相同，而新政策實施后則實行統一的籌資標準。

　　據測算，人均籌資標準為每人每年518元，個人繳費152元，政府資助366元。與原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策相比，非從業(yè)人員、老年居民的籌資標準有較大幅度調低，政府人均籌資標準增加46元，總增加投入約2億元。

焦點6：過渡期

今年設四個月過渡期 繳1/3費可享全年待遇

　　值得注意的是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的醫(yī)保年度統一以自然年度(即當年1月1日至12月31日)為保險年度，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的舊政策是按學年度(當年9月1日至次年8月31日)為保險年度。這意味著，從明年1月1日起，全市就實施統一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，然而度的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保卻將在今年8月31日結束，那么今年9月份至12月份過渡期之間怎么辦?

　　為此，廣州市人社局還制定了《關于明確城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險過渡期有關問題的通知》。《通知》征求意見稿擬規(guī)定，過渡期籌資標準為：

　　(一)未成年人及在校學生147元，其中個人繳費40元，各級政府資助107元。

　　(二)非從業(yè)居民(不含在校學生)307元，其中個人繳費200元，各級政府資助107元。

　　(三)老年居民600元，其中個人繳費267元，各級政府資助333元。

　　過渡期內，個人繳費標準相當于度的三分之一，但各項城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇按度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度的標準執(zhí)行，最高支付限額不打折。

　　此外，市人社局介紹，未參加廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學學生，只要在入學當年在規(guī)定的繳費期內足額繳納下一年度社會醫(yī)療保險費的，就可以在當年9月1日開始享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。