解讀北京醫改新政（一） 財政從補供方到補需方

　　過去，財政主要是供養醫療機構，今后應該更好地發揮財政資金的使用效率，投入重點從保供方轉向補需方，通過加大醫保資金的投入，提高醫保水，用醫保資金購買患者滿意的基本醫療服務。也可以向社會購買服務，誰提供的服務好，就買誰的。這將慢慢形成公競爭的市場環境，讓政府的資金花在刀刃上。

　　專訪對象：北京市醫改辦主任韓曉芳

您如何評價北京“醫藥分開”改革?

　　韓曉芳：，我們出臺了北京公立醫院改革試點方案，分三批在五家大型醫院試水以醫藥分開為突破口的綜合改革，包括六方面內容：即推進兩個分開(即：管辦分開、醫藥分開)、建立三項機制(即：財政價格補償調控機制、醫保付費調解機制、法人治理運行機制)、創新服務模式。

　　也就是說，“醫藥分開”改革只是公立醫院綜合改革內容之一，具體做法是取消藥品加成、掛號費、診療費，建立醫事服務費制度，將取消的三項收入打包移到醫事服務費，在不依賴財政投入的前提下，實現醫院補償渠道的合理轉變，切斷藥品銷售與醫院收入之間的利益聯系，讓醫院從“賣藥”轉向“賣服務”。

　　總體看，改革試點取得了“兩升、兩降、三、四變”的綜合成效，有些比我們預期的還要好些。“兩升”是指，醫務人員積極性、醫院管理水實現了兩提升。“兩降”是指：與改革前比，醫保患者負擔、醫院藥占比實現兩下降;“三”是指：一是醫事服務費移轉換，二是醫院運行穩，三是社會反應穩。“四變”是指：一是利益機制變化;二是醫院管理理念、管理重點、管理手段等都發生了變化;三是醫生行為變化，四是患者就醫行為變化。

　　但要說明的是，這是綜合改革效果。實際上，我們在做公立醫院改革的時候，總體是考慮要綜合改革、政策聯動，這是一直堅持的思路。

　　大家都知道優質資源匯集在北京，但北京八路大軍辦醫，這使條塊分割的體制性矛盾更加突出。此外，北京醫療需求的格局更為復雜，北京既承擔了基本醫療的任務，又需要滿足不同層次醫療服務需求。

　　所以，北京醫改絕對不能就一項改革單兵突進，這樣做雖然難度小，但會出現“摁下葫蘆起了瓢”的現象。比如，“醫藥分開”如果不與醫保、財政等其他改革聯動，很可能取消了藥品加成，醫生就又去掙別的錢。

“醫藥分開”改革如何與財政、醫保聯動?

　　韓曉芳：年來，財政確實加大了對醫療改革的投入，而且力度很大。但并不是把財政投入直接補到減少的藥品加成收入上，而是“花錢買機制”，將錢用在建立以公益性的績效考核制度、新的服務模式、支持醫保和價格改革等方面。過去，財政補人頭、補虧損，現在轉變為按照服務量、按照公益性績效考核結果來補償，從機制上解決了過去不怕虧損的問題，促進醫院加強管理、控制成本、改善服務、提高效率。

　　過去，財政主要是供養醫療機構，今后應該更好地發揮財政資金的使用效率，投入重點從保供方轉向補需方，通過加大醫保資金的投入，提高醫保水，用醫保資金購買患者滿意的基本醫療服務。也可以向社會購買服務，誰提供的服務好，就買誰的。

　　這將慢慢形成公競爭的市場環境，讓政府的資金花在刀刃上。過去政府養醫療機構，不管服務好不好，都得養著。公益性不是機構姓公就有公益性，公益性在醫療服務領域就是提供公可及、科學有效、以人為本的醫療服務。

　　在醫保方面，“醫藥分開”改革后，醫事服務費納入醫保，采用定額報銷的方式，同時實施醫保總額預付管理，探索按病種付費，下一步還要加大醫保支付制度改革的力度，來控制費用不合理增長。

在上述聯動政策下，醫院最突出的變化是什么?

　　韓曉芳：重要的變化就是醫院的利益取向發生了變化。

　　改革前，醫院和患者、醫保是掙錢和付費的關系，醫院要想多收入就得多賣藥賣貴藥，患者和醫保就要多花錢，患者還要付出健康的代價。三方沒有利益共同點。

　　醫藥分開后，醫院的收入由藥品收入、醫療收入和政府補助三個渠道，變成醫療收入和政府補助兩個渠道，切斷了醫院和藥品銷售的利益關系，醫院與患者、醫保的利益取向開始趨同，和醫生之間的利益關系由協同變成制衡，控制藥品費用、規范合理用藥的動機加強。

　　舉個例子，過去患者花得錢越多，醫院賺的也就越多。但現在不是了，患者花得越多，醫院不一定掙得越多。相反，患者花多了，醫院超支厲害了，醫院還要承擔一部分，收入有所減少。或者，患者花多了，但用藥安全、患者滿意度下降，績效評分下來了，醫院經濟上也要受損失。