關于廣東湛江醫保標準化審核系統的消息

　　從市人社部門了解到，我市醫療保險計算機標準化審核系統已進入試行階段，明年正式上線后可實現“審核單據全覆蓋，違規現象無死角”，最大限度杜絕審核醫保費用的人為因素，確保醫保基金安全運行。

　　據了解，，我市城鄉居民醫保參保人數636萬人(未含大學生)，參保率達98.7%，基本實現全覆蓋。城鄉居民醫保各級財政補助280元，個人繳費分為50元和80元兩檔，醫保基金收入達到20多億元。我市共有191家定點醫院，此前主要依靠人工審核，費時費力且操作隨意性大，存在較大管理漏洞。為解決這一難題，市社保局及相關醫院組成的專家組赴杭州、廣州、柳州等地考察，發現全國已有20個城市試行醫保計算機標準化審核系統，該系統可通過對醫院上傳的參保信息、處方明細、診斷信息進行100%匹配審核，發現套保、違規、過度醫療等行為。4月，市社保局與中公網醫療信息科技有限公司開始共同研發湛江市醫療保險計算機標準化審核系統，目前該系統已進入試運行階段，預計1月份將正式上線。

　　市社保局相關負責人告訴記者，該系統使用目前國內最權威、覆蓋最全面的中國臨床知識庫，融合我市所有醫保管理政策規則和診療物價條目等，包括藥物安全、醫療缺失、診療項目、中醫中藥四大部分，40多個分類，50多萬條目錄的強大醫療單據審核引擎，采用統一的審核標準，對全市所有醫保診療單據進行全面、精準、高效、智能化的自動審核。該系統可對每一條問題單據或違規單據進行標識，自動提示其存在的問題或違規原因，并自動鏈接到對應的法規或臨床知識上，便于人工核查，還可以提供數據分析報告，為制定醫保細則和開展醫保稽核工作提供決策依據。

　　目前，我市醫療保險計算機標準化審核系統試行工作正在有序展開，市社保局通過該系統對醫院上傳的數據進行審核，并將審核結果向醫院公布，讓醫院自查整改。通過醫院的反饋，將審核規則進行本地化修改和增加。正式使用該系統進行單據智能化審核扣款后，一個社保年度審核單據總量可達560多萬張，可望基本達到核查違規現象無死角的目標。此外，通過該系統審核將大大加強社保部門對醫療費用、醫療服務行為的實時監管能力，實現由人工監管過渡到計算機標準化審核，有效解決醫保經辦人員少、監管手段效率較低、醫療機構醫療行為不夠規范、騙保套保等問題。