（三）統一保障待遇

1、門診待遇。一個保險年度內，參保居民在簽約醫療機構發生的普通門診合規醫療費用，累計金額在50元以上450元（醫療保障扶貧對象為850元）以下的，醫保基金報銷50%，限額為200元（醫療保障扶貧對象為400元）；50元以下、450元（850元）以上的部分，費用由個人自理。

參保居民因危、急、重癥在門診緊急搶救期間因搶救無效死亡的，其此次門診緊急搶救費用比照住院相關待遇支付。

基層醫療機構一般診療費納入門診統籌限額支付范圍。

符合門診特殊慢性病管理規定的參保居民，可享受門診特殊慢性病待遇。

2、住院醫療待遇。起付線為一級醫療機構200元，二級醫療機構500元，三級醫療機構1000元。年度封頂線為10萬元，精準扶貧醫療保障對象為12萬元。參保居民在一級、二級、三級協議醫療機構住院就醫，醫療保險政策范圍內住院費用分別報銷85%、75%、65%。精準扶貧對象在此基礎上分別再提高5%。“三無”人員、重度殘疾人在惠民醫院住院不設起付線，享受低保的重殘人員住院不設起付線。

城鄉居民患病就醫，使用符合國家、省制定城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準中規定“甲類”支付范圍的，所發生的費用按基本醫療保險規定支付；使用符合“乙類”支付范圍的，所發生的費用，個人先自付10%，其余部分再按城鄉居民基本醫療保險的規定支付。

本統籌區內，參保居民按分級診療要求從上級醫療機構轉往下級醫療機構住院的，取消下級醫療機構起付線。

參保居民跨保險年度結算住院費用的，按照結算保險年度的起付線和支付比例報銷，費用計入出院保險年度的基本醫療保險和大病保險封頂線。

3、轉診轉院。參保居民因病情診斷和醫技條件限制確需轉院治療的參保患者，經原診治的定點醫院具有主治醫師以上資格的醫生出具診斷證明，轉本市上級醫院治療。因病情需要轉市外醫院治療的，須由本市三級綜合醫院（結核病、精神病患者可由相關專科醫院）出具轉院證明，業務院長簽字，報市醫療保險管理局備案后轉院。

緊急搶救轉診、在市外因病急診搶救住院或病危不能回協議醫療機構治療的，5個工作日內須向當地醫保經辦機構補辦備案手續。

參保居民按規定辦理了轉診轉院手續在統籌區外發生的合規住院醫療費用，在個人自付10%后，其余部分按照本地三級醫療機構報銷規定支付。未按規定辦理轉診轉院手續在統籌區外發生的住院醫療費用醫保基金不予支付。

4、生育待遇。參加城鄉居民基本醫療保險的非就業婦女，符合國家生育政策的住院分娩費用實行定額報銷，順產報銷400元，剖宮產和多胞胎生育報銷500元。

產前檢查費用。實行城鄉居民醫保門診統籌以后，可將參保居民符合規定的產前檢查費用納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。

生育并發癥。當參保居民在協議醫療機構因生育出現妊高（子癇）、產后大出血、產褥感染、前置胎盤、子宮破裂、羊水栓塞、胎盤粘連這7種并發癥（其他并發癥除外）時，其住院期間的醫療費用按照所在醫院普通住院報銷標準、報銷比例，由城鄉居民基本醫療保險基金支付。

5、意外傷害醫療待遇。參保居民本統籌區內非他方責任導致外傷住院治療的，其醫療費用納入醫保報銷，一年內累計支付限額為1萬元。本統籌區外外傷不予報銷。

6、鞏固完善城鄉居民大病保險。嚴格執行湖北省城鎮基本醫療保險藥品目錄，診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄。參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發生的高額醫療費用，經城鎮居民基本醫保按規定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。精準扶貧對象大病保險分段報銷比例在此基礎上提高5%。

（四）統一醫保管理

1、統一醫保目錄。城鄉居民醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準，執行省統一規定。

2、實行市級統籌。城鄉居民醫保按照“預算管理、基金調劑、風險共擔”的原則實行市級統籌。全市統一籌資標準、統一待遇政策、統一經辦流程、統一基金預決算、統一信息系統。

3、改革支付方式。堅持總額預算、過程管理、超支分擔、結余留用的原則，實行總額控制管理。系統推進按病種付費、按人頭付費等付費方式，探索開展按疾病診斷相關組（DRGs）付費和門診特殊慢性病按人頭打包付費，逐步建立復合型結算體系。

4、實行協議管理。建立和完善醫保部門對協議醫藥機構考核評價機制和準入退出機制。加強對定點醫療機構監管，促進醫療機構為貧困人員提供合理必要的醫療服務，主動控制醫療成本，進一步降低其醫療費用負擔。實施分級診療配套政策，完善醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構政策范圍內醫療費用報銷比例，促進貧困人員就合理有序就醫。

（五）統一基金管理

1、完善管理制度。城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，基金獨立核算、專戶管理，基金預決算由同級政府批準執行。縣市區要按規定將城鄉居民醫保的財政補助資金納入年度預算，確保及時足額撥付到位。

2、管好市級風險調劑金。由縣市區及時上解市人力資源和社會保障行政部門和市財政部門下達的風險調劑金金額至財政專戶。城鄉居民醫保統籌基金當年結余低于5%或超過20%時，統籌地區人社部門應會同財政部門提出基金預警意見，報同級人民政府批準后實施。當年產生赤字的，先從歷年累計結余中支付。仍有缺口的，由市級風險調劑基金適當調劑，最高調劑額度原則上不超過上年上解調劑金的2倍，調劑不足部分由同級財政解決。

3、強化基金監管。健全醫保信息庫，利用醫保大數據建立醫保費用監控預警和數據分析臺，加強醫保智能審核和實時監控。強化基金監督和審計，加強預決算管理，嚴格規范基金支出，確保基金安全完整、穩運行。

4、明確基金不予支付的種類。有下列情形之一的醫療費用，醫保基金不予支付：

（1）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（2）自殺、自殘的（重度殘疾人和精神病人除外）；

（3）交通事故、意外傷害、醫療事故等由第三方承擔醫療費用賠償責任部分的；

（4）計劃生育費用；

（5）按有關規定不予支付的其他情形。

三、強化保障措施

（一）切實加強領導。市人民政府負責全市城鄉居民醫保制度的整體規劃、綜合管理和指導監督工作，負責擬訂本區域內城鄉居民醫保政策、醫保管理服務辦法并組織實施。縣市區人民政府負責組織做好本區域內城鄉居民參保登記、保費征繳、政策落實、經辦服務和運行保障等工作。鄉鎮（街道）負責本轄區內城鄉居民醫保相關服務工作。

（二）充實基層力量。根據城鄉居民醫保制度建設工作需要，合理設置機構、配置編制，加強城鄉居民醫保經辦工作力量，加強鄉鎮（街道）、村（社區）城鄉居民醫保服務體系建設，夯實鄉鎮（街道）社會保障服務臺。

（三）落實責任分工。全市人社部門要做好城鄉居民醫保的綜合管理、政策制定和經辦服務。機構編制部門要根據管理和經辦工作需要，合理設置機構、配備編制。教育部門負責督促學校（幼兒園）配合做好學生（幼兒）參保繳費登記工作。公安部門負責定期提供本轄區城鄉居民戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫療保險領域的保險詐騙犯罪。民政部門要做好困難對象認定，落實特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群眾參保個人繳費資助政策。財政部門負責完善基金財務管理制度和會計制度，落實財政補助政策，會同有關部門做好醫保基金監管工作；做好新農合基金移交的監督和納入財政專戶管理工作，安排城鄉居民醫保財政補助資金，統一補助渠道，保障經辦服務經費和征收經費。衛生計生部門要督促指導醫療機構規范醫療服務行為，認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補助政策，做好疾病應急救助工作。審計部門要對城鄉居民醫保基金進行審計監督。地稅部門負責做好城鄉居民醫保個人繳費征繳工作。扶貧部門負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實其參保個人繳費資助政策。殘聯負責做好喪失勞動能力殘疾人的身份確認工作，落實其參保個人繳費資助政策。價格部門要加強醫藥價格監管。保險監督部門要做好商業保險機構承辦城鄉居民醫保、大病保險項目的銜接工作。

社會保險經辦機構按照本意見負責城鄉居民基本醫療保險的經辦工作。

（四）完善信息服務。各縣市區政府要加強城鄉居民醫保異地轉移、異地就醫、醫療服務智能監控信息系統建設；加快城鄉居民社會保障卡發放進度，推進社保保障卡在城鄉居民醫保參保繳費、費用結算等業務中的應用；加快網絡建設，確保2017年底前實現業務網絡向基層區域信息臺和鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構的連通；做好城鄉居民醫保信息系統與地稅部門、民政部門、有關商業保險機構信息系統的銜接工作，實現必要的信息交換和數據共享，為參保居民提供基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”服務。

（五）做好宣傳工作。各級人民政府及有關部門要高度重視政策宣傳和輿論引導工作，準確解讀醫保政策、妥善回應公眾關切、合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度實施的良好氛圍。

四、附則

（一）本《意見》自2018年1月1日起施行。有效期為5年。2018年的城鄉居民醫保費的征收工作從2017年9月1日由地稅部門征收。市、縣市區人民政府及相關部門印發的原新型農村合作醫療政策、原城鎮居民基本醫療保險政策同時廢止。

（二）本《意見》由十堰市人力資源和社會保障局負責解釋。