2019年上海城鄉居民基本醫療保險政策

　　委、辦、局，控股(集團)公司，市社會保險事業管理中心、市醫療保險事業管理中心、市勞動能力鑒定中心，各區縣人力資源和社會保障局：

　　為貫徹實施《上海市工傷保險實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)，現就有關問題的處理意見通知如下：

　　一、本市用人單位的從業人員發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病(以下統稱事故傷害)的，用人單位、從業人員或者其親屬、工會組織(以下統稱申請人)應當按照屬地原則向單位或者法人注冊登記地(以下統稱注冊地)的區縣人力資源和社會保障局(以下簡稱區縣人社局)提出工傷認定申請。

　　二、在本市注冊登記、但住所地在外省市或者未在本市注冊登記、但已經批準參加本市工傷保險的用人單位，其使用的從業人員發生事故傷害的，申請人應當向單位參保所在地的區縣人社局提出工傷認定申請。

　　三、在注冊地和本市均未參加工傷保險的外省市在滬施工單位，其使用的非城鎮戶籍外來從業人員發生事故傷害、且申請人要求在本市進行工傷認定的，可以向項目施工地的區縣人社局提出工傷認定申請。

　　四、從業人員到達法定退休年齡未辦理按月領取基本養老保險待遇手續或者不符合按月領取基本養老保險待遇條件、繼續在原用人單位工作期間發生事故傷害的，申請人可以向單位注冊地的區縣人社局提出工傷認定申請。

　　五、從業人員發生急性中毒事故的，申請人向單位注冊地的區縣人社局提出工傷認定申請時，應當提供安全生產監督管理等部門出具的事故處理意見或者就診記錄等材料。

　　六、申請人要求認定的工傷部位與醫療診斷證明記載的事故傷害部位有爭議的，區縣人社局可以要求申請人提供專業鑒定機構出具的有關傷病關聯性的鑒定結論，申請人不提供或者確無法提供的，區縣人社局可以咨詢區縣勞動能力鑒定委員會(以下簡稱區縣勞鑒委)，并根據專業鑒定機構、區縣勞鑒委出具的鑒定結論或者咨詢意見等作出工傷認定決定。

　　委托專業鑒定機構、區縣勞鑒委對有關傷病關聯性進行鑒定、咨詢期間，作出工傷認定決定的時限中止。

　　七、區縣人社局應當在作出工傷認定決定之日起10個工作日內，根據申請人確認的文書送達地址，將認定工傷決定書或者不予認定工傷決定書直接送達申請工傷認定的各方當事人，或者通過郵寄等方式送達。采用上述方式無法送達的，可以通過上海市人力資源和社會保障網(www.12333sh.gov.cn)公告送達。

　　八、工傷人員在停工留薪期內到達法定退休年齡的，應當按規定辦理按月領取基本養老保險待遇的手續，基本養老保險待遇低于原工資福利待遇的，由用人單位補足差額至勞動能力鑒定結論作出之月;不符合按月領取基本養老保險待遇的，由用人單位支付原工資福利待遇至勞動能力鑒定結論作出之月。

　　九、生活不能自理的工傷人員在停工留薪期內，經治療工傷的定點醫療機構確認需要護理的，由用人單位負責派人護理或者按該定點醫療機構的護工標準支付護理費。

　　已經評殘且按月享受工傷保險基金支付生活護理費的工傷人員，其住院治療工傷期間因生活不能自理需護理的，不享受上款規定的待遇。

　　十、工傷人員在勞動關系存續期間經勞動能力復查鑒定，勞動功能和生活自理障礙程度發生變化的，自復查鑒定結論作出的次月起，按復查鑒定結論享受《實施辦法》規定的除一次性傷殘補助金以外的其他相關工傷保險待遇。

　　十一、曾經從事接觸職業病危害作業的人員依法解除或者終止勞動關系(包括退休)后，未再從事接觸職業病危害作業且被診斷、鑒定為職業病的，其經工傷認定和勞動能力鑒定后的相關待遇按下列規定確定：

　　(一)符合領取一次性傷殘補助金條件的，其計發基數按本人解除或者終止勞動關系前12個月均月繳費工資確定;已辦理退休手續的按就高原則，以本人退休前12個月均月繳費工資或者確診職業病前12個月均月養老金確定。

　　(二)符合領取一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金條件的，其計發基數按本人解除或者終止勞動關系時上年全市職工月均工資確定。

　　(三)傷殘1—4級的，按《實施辦法》規定享受相關待遇;尚未到達法定退休年齡的，在職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書中明確的工傷保險責任單位和工傷人員按本市有關規定一次性繳納基本醫療保險費至法定退休年齡后，可以享受基本醫療保險待遇。一次性繳費不足15年的，補足至15年。

　　十二、勞務派遣人員發生工傷后，經勞務派遣單位、用工單位、發生工傷的勞務派遣人員協商一致，將勞動合同用人單位主體由勞務派遣單位變更為用工單位的，工傷人員的工傷保險關系可以轉移至用工單位。由用工單位持變更后的勞動合同及變更情況說明到本市社會保險事業管理中心辦理相關手續。

　　十三、用人單位依法破產、關閉或者注銷的，應當及時到本市社會保險事業管理中心辦理相關手續，其工傷人員、因工死亡人員供養親屬的相關待遇按下列規定處理：

　　(一)傷殘1—4級的工傷人員，由工傷保險基金繼續按規定支付相關工傷保險待遇。其中，尚未到達法定退休年齡的，在用人單位和工傷人員按本市有關規定一次性繳納基本醫療保險費至法定退休年齡后，繼續享受基本醫療保險待遇。一次性繳費不足15年的，補足至15年。

　　(二)傷殘5級及其以下的工傷人員已按月領取基本養老保險待遇的，保留工傷保險關系;尚未到達法定退休年齡、與用人單位終止勞動關系并按《實施辦法》規定領取一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的，工傷保險關系終止。

　　(三)因工死亡人員的供養親屬，由工傷保險基金繼續按規定支付供養親屬撫恤金至失去享受條件時止。

　　十四、因工死亡人員供養親屬范圍及撫恤金享受條件按國家和本市規定執行。因工死亡人員供養親屬已經享受城鄉居民養老保險待遇、城鄉居民最低生活保障待遇、征地養老待遇的，其享受的上述待遇低于因工死亡人員供養親屬撫恤金標準的，由工傷保險基金補足差額。

　　十五、本通知自9月1日起施行，有效期為5年。以往本市有關規定與本通知不一致的，以本通知為準。