2019年上海城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策

　　委、辦、局，控股(集團(tuán))公司，市社會保險事業(yè)管理中心、市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心、市勞動能力鑒定中心，各區(qū)縣人力資源和社會保障局：

　　為貫徹實施《上海市工傷保險實施辦法》(以下簡稱《實施辦法》)，現(xiàn)就有關(guān)問題的處理意見通知如下：

　　一、本市用人單位的從業(yè)人員發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病(以下統(tǒng)稱事故傷害)的，用人單位、從業(yè)人員或者其親屬、工會組織(以下統(tǒng)稱申請人)應(yīng)當(dāng)按照屬地原則向單位或者法人注冊登記地(以下統(tǒng)稱注冊地)的區(qū)縣人力資源和社會保障局(以下簡稱區(qū)縣人社局)提出工傷認(rèn)定申請。

　　二、在本市注冊登記、但住所地在外省市或者未在本市注冊登記、但已經(jīng)批準(zhǔn)參加本市工傷保險的用人單位，其使用的從業(yè)人員發(fā)生事故傷害的，申請人應(yīng)當(dāng)向單位參保所在地的區(qū)縣人社局提出工傷認(rèn)定申請。

　　三、在注冊地和本市均未參加工傷保險的外省市在滬施工單位，其使用的非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員發(fā)生事故傷害、且申請人要求在本市進(jìn)行工傷認(rèn)定的，可以向項目施工地的區(qū)縣人社局提出工傷認(rèn)定申請。

　　四、從業(yè)人員到達(dá)法定退休年齡未辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇手續(xù)或者不符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇條件、繼續(xù)在原用人單位工作期間發(fā)生事故傷害的，申請人可以向單位注冊地的區(qū)縣人社局提出工傷認(rèn)定申請。

　　五、從業(yè)人員發(fā)生急性中毒事故的，申請人向單位注冊地的區(qū)縣人社局提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提供安全生產(chǎn)監(jiān)督管理等部門出具的事故處理意見或者就診記錄等材料。

　　六、申請人要求認(rèn)定的工傷部位與醫(yī)療診斷證明記載的事故傷害部位有爭議的，區(qū)縣人社局可以要求申請人提供專業(yè)鑒定機構(gòu)出具的有關(guān)傷病關(guān)聯(lián)性的鑒定結(jié)論，申請人不提供或者確無法提供的，區(qū)縣人社局可以咨詢區(qū)縣勞動能力鑒定委員會(以下簡稱區(qū)縣勞鑒委)，并根據(jù)專業(yè)鑒定機構(gòu)、區(qū)縣勞鑒委出具的鑒定結(jié)論或者咨詢意見等作出工傷認(rèn)定決定。

　　委托專業(yè)鑒定機構(gòu)、區(qū)縣勞鑒委對有關(guān)傷病關(guān)聯(lián)性進(jìn)行鑒定、咨詢期間，作出工傷認(rèn)定決定的時限中止。

　　七、區(qū)縣人社局應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定決定之日起10個工作日內(nèi)，根據(jù)申請人確認(rèn)的文書送達(dá)地址，將認(rèn)定工傷決定書或者不予認(rèn)定工傷決定書直接送達(dá)申請工傷認(rèn)定的各方當(dāng)事人，或者通過郵寄等方式送達(dá)。采用上述方式無法送達(dá)的，可以通過上海市人力資源和社會保障網(wǎng)(www.12333sh.gov.cn)公告送達(dá)。

　　八、工傷人員在停工留薪期內(nèi)到達(dá)法定退休年齡的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇的手續(xù)，基本養(yǎng)老保險待遇低于原工資福利待遇的，由用人單位補足差額至勞動能力鑒定結(jié)論作出之月;不符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇的，由用人單位支付原工資福利待遇至勞動能力鑒定結(jié)論作出之月。

　　九、生活不能自理的工傷人員在停工留薪期內(nèi)，經(jīng)治療工傷的定點醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)需要護(hù)理的，由用人單位負(fù)責(zé)派人護(hù)理或者按該定點醫(yī)療機構(gòu)的護(hù)工標(biāo)準(zhǔn)支付護(hù)理費。

　　已經(jīng)評殘且按月享受工傷保險基金支付生活護(hù)理費的工傷人員，其住院治療工傷期間因生活不能自理需護(hù)理的，不享受上款規(guī)定的待遇。

　　十、工傷人員在勞動關(guān)系存續(xù)期間經(jīng)勞動能力復(fù)查鑒定，勞動功能和生活自理障礙程度發(fā)生變化的，自復(fù)查鑒定結(jié)論作出的次月起，按復(fù)查鑒定結(jié)論享受《實施辦法》規(guī)定的除一次性傷殘補助金以外的其他相關(guān)工傷保險待遇。

　　十一、曾經(jīng)從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的人員依法解除或者終止勞動關(guān)系(包括退休)后，未再從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)且被診斷、鑒定為職業(yè)病的，其經(jīng)工傷認(rèn)定和勞動能力鑒定后的相關(guān)待遇按下列規(guī)定確定：

　　(一)符合領(lǐng)取一次性傷殘補助金條件的，其計發(fā)基數(shù)按本人解除或者終止勞動關(guān)系前12個月均月繳費工資確定;已辦理退休手續(xù)的按就高原則，以本人退休前12個月均月繳費工資或者確診職業(yè)病前12個月均月養(yǎng)老金確定。

　　(二)符合領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金條件的，其計發(fā)基數(shù)按本人解除或者終止勞動關(guān)系時上年全市職工月均工資確定。

　　(三)傷殘1—4級的，按《實施辦法》規(guī)定享受相關(guān)待遇;尚未到達(dá)法定退休年齡的，在職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書中明確的工傷保險責(zé)任單位和工傷人員按本市有關(guān)規(guī)定一次性繳納基本醫(yī)療保險費至法定退休年齡后，可以享受基本醫(yī)療保險待遇。一次性繳費不足15年的，補足至15年。

　　十二、勞務(wù)派遣人員發(fā)生工傷后，經(jīng)勞務(wù)派遣單位、用工單位、發(fā)生工傷的勞務(wù)派遣人員協(xié)商一致，將勞動合同用人單位主體由勞務(wù)派遣單位變更為用工單位的，工傷人員的工傷保險關(guān)系可以轉(zhuǎn)移至用工單位。由用工單位持變更后的勞動合同及變更情況說明到本市社會保險事業(yè)管理中心辦理相關(guān)手續(xù)。

　　十三、用人單位依法破產(chǎn)、關(guān)閉或者注銷的，應(yīng)當(dāng)及時到本市社會保險事業(yè)管理中心辦理相關(guān)手續(xù)，其工傷人員、因工死亡人員供養(yǎng)親屬的相關(guān)待遇按下列規(guī)定處理：

　　(一)傷殘1—4級的工傷人員，由工傷保險基金繼續(xù)按規(guī)定支付相關(guān)工傷保險待遇。其中，尚未到達(dá)法定退休年齡的，在用人單位和工傷人員按本市有關(guān)規(guī)定一次性繳納基本醫(yī)療保險費至法定退休年齡后，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。一次性繳費不足15年的，補足至15年。

　　(二)傷殘5級及其以下的工傷人員已按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇的，保留工傷保險關(guān)系;尚未到達(dá)法定退休年齡、與用人單位終止勞動關(guān)系并按《實施辦法》規(guī)定領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的，工傷保險關(guān)系終止。

　　(三)因工死亡人員的供養(yǎng)親屬，由工傷保險基金繼續(xù)按規(guī)定支付供養(yǎng)親屬撫恤金至失去享受條件時止。

　　十四、因工死亡人員供養(yǎng)親屬范圍及撫恤金享受條件按國家和本市規(guī)定執(zhí)行。因工死亡人員供養(yǎng)親屬已經(jīng)享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇、城鄉(xiāng)居民最低生活保障待遇、征地養(yǎng)老待遇的，其享受的上述待遇低于因工死亡人員供養(yǎng)親屬撫恤金標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補足差額。

　　十五、本通知自9月1日起施行，有效期為5年。以往本市有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。