醫(yī)保制度改革兩大因素催化

　　從1994年“兩江模式”試點(diǎn)新型醫(yī)保制度以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)保制度改革經(jīng)歷了風(fēng)風(fēng)雨雨的20年。這20年中，我國(guó)新型醫(yī)療保障體制從無(wú)到有，從小到大，取得了舉世矚目的輝煌成就，當(dāng)今中國(guó)已經(jīng)構(gòu)筑起全世界范圍內(nèi)最大的疾病醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。但是，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢(shì)的日益加劇，我國(guó)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨著日益嚴(yán)重的醫(yī)保資金壓力。于是，新的醫(yī)保管理和支付方法，年來(lái)層出不窮的出現(xiàn)，醫(yī)保控費(fèi)的形式也日益多樣。

　　醫(yī)院以往對(duì)醫(yī)保基金的管理態(tài)度相對(duì)被動(dòng)，隨著《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》(下稱《規(guī)范》)于日落地，過(guò)去迫于醫(yī)保管理部門的要求而控費(fèi)的醫(yī)院，將很快積極主動(dòng)并且迅速地轉(zhuǎn)變態(tài)度，主動(dòng)進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)。

　　《規(guī)范》首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度，要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò);同時(shí)，設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)、與本單位醫(yī)療行政管理部門行、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。《規(guī)范》強(qiáng)調(diào)，對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。

　　人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)姚宏此前指出，醫(yī)療保險(xiǎn)的“好日子”已經(jīng)結(jié)束。隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的逐步實(shí)現(xiàn)，大規(guī)模、粗放式的擴(kuò)面已無(wú)空間，基金收入增幅大幅下降，但醫(yī)保基金支出持續(xù)增加。這要求醫(yī)保基金管理推進(jìn)內(nèi)涵式建設(shè)和發(fā)展。

　　國(guó)家層面指令醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)的緊迫性在于醫(yī)保基金吃緊。知情人士告訴中國(guó)證券報(bào)記者，醫(yī)保基金吃緊主要在于醫(yī)保群體的擴(kuò)大和資金管理漏洞。“按照目前1.3萬(wàn)億元的醫(yī)保基金規(guī)模計(jì)算，每年被浪費(fèi)掉的金額為2000—3000億元，比例在20%左右。”

　　除了要求醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)外，國(guó)家層面來(lái)數(shù)次力推商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，亦折射了醫(yī)保基金不容樂(lè)觀的現(xiàn)狀。8月13日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》提出，發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司大力開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。

　　8月27日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議再次提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，助力醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水。會(huì)議確定，加大政府購(gòu)買服務(wù)力度，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

　　目前我國(guó)社會(huì)