委托單位：_______________________________

　　法定代表人：_______，職 務：_______________

　　受委托人：姓名：_______，工作單位：_______________

　　職務：____________________________

　　姓名：________，工作單位：______________

　　職務：____________________________

　　現委托上列受委托人在我單位與________________因_______________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理人_______的代理權限為：___________________

　　代理人_______的代理權限為：___________________

　　委托單位：________(蓋章)

　　法定代表人：_______(簽名或蓋章)

　　__年__月__日

　　授權委托書事例：

　　委托人：__________ 身份證號碼：_____________________ 聯系電話： __________

　　受托人：__________ 身份證號碼：_____________________ 聯系電話： __________

　　就中關村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜，委托人對受托人授權如下：

　　1、 授權受托人代理委托人向中關村證券清理組提交并接收申報債權的有關資料;

　　2、 授權受托人代理委托人根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關村證券清理組申報登記債權的其他事宜。

　　本授權委托書自委托人簽字之日生效。

　　委托人(簽字)：

　　受托人(簽字)：

　　年 月 日