醫療保險申請書范文

醫療保險申請書范文

1.住院醫療救助對象

2.住院醫療救助范圍。住院醫療就醫醫院、用藥范圍、診療項目參照城鎮職工基本醫療藥品標準和新型農村合作醫療藥品目錄標準，救助標準按住院醫療費用總額扣除城鎮職工醫療保險或新型農村合作醫療報銷后個人實際支付部分80%給予救助。救助范圍主要包括床位費、藥品費、手術費、搶救費、常規護理費、檢查費(單人單次限額500元)、治療費(單人單次限額1000元)。年度內住院醫療救助最高額度為60歲以上的(含60歲)為4000元;60歲以下的為5000元。

3.住院醫療統籌救助程序。住院醫療救助根據量入為出、收支平衡的原則，城鄉低保對象住院醫療統籌經個人申請、社區(村委會)核實、街道(鎮)民政辦審核后，填寫《江寧區城鄉低保對象住院醫療經費統籌花名冊》加蓋公章后報低保科，同時輸入電腦報盤，經確認后統一辦理住院醫療統籌。每月5日、15日、25日三天為住院醫療救助結算日，由各街道(鎮)民政辦將填寫的住院醫療救助審批表、住院病歷、出院小結、發票原件或城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療報銷發票復印件(需由醫保或合療部門載明已報銷金額并蓋章)、住院醫療用藥明細清單、低保證復印件、轉院治療的相關材料一同集中報送到低保科，低保科和計財科對上報的材料進行審查、審核，符合救助規定的，每月20日左右由計財科將各街道(鎮)住院醫療救助資金與低保資金一道匯入街道(鎮)的低保金專戶。各街道(鎮)根據住院醫療救助發放表將相關人員的醫療救助資金打入個人低保金帳戶。

大病救助

1.大病救助對象。患有重大疾病且在治療中的城鄉最低生活保障對象;因患大病造成基本生活特別困難又無自救能力的特殊困難對象。

2.救助標準。大病救助標準分類確定，對患尿毒癥透析、惡性腫瘤手術及放化療、腎移植手術及抗排斥治療的一類人員救助最高限額為5000元。患心肌梗塞、腦中風、冠狀動脈手術、主動脈手術、白血病的二類人員，救助最高限額為3000元。患肺氣腫、糖尿病、肝炎、高血壓、活動性結核等慢性病的三類人員，最高救助限額為1000元。參加城鎮基本醫療保險或新型農村合作醫療和低保對象住院醫療統籌的，按報銷后個人實際支付部分的30%給予救助;未參加的，按個人實際支付部分的50%給予救助。年度內住院醫療統籌救助和大病救助合計一類人員不超過10000元、二類人員不超過5000元、三類人員不超過3000元。