醫(yī)療保險調(diào)研報告

醫(yī)療保險調(diào)研報告

根據(jù)我局學習實踐科學發(fā)展觀活動中的調(diào)研安排，由我負責的一組對舜天工具、洪泉醫(yī)院、龍川船廠等企事業(yè)單位進行了走訪調(diào)研。在此次調(diào)研工作的基礎上，結合我的日常工作，著重就如何推動我市職工醫(yī)療保險工作科學發(fā)展、統(tǒng)籌發(fā)展、轉型發(fā)展，切實維護廣大職工合法權益、生命健康作了認真思考。下面是我對此次調(diào)研工作和思考的幾點粗淺認識。

一、職 工醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

(一)醫(yī)保覆蓋面逐年擴大，基金收支基本衡。截止到XX年11月底，我市參加醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險人數(shù)分別為 107596人、89646人、40853人;今年前11個月“三險”新增擴面人數(shù)分別達到11022人、19149人、2879人，共征收醫(yī)療基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金分別為12453萬元、1008萬元、453萬元、1161萬元，超額完成了上級下達的任務數(shù)。今年前11個月，基本醫(yī)療保險為全市參保患者提供醫(yī)療保險服務86.78萬人次，其中門診84.64萬人次，住院2.14萬人次，共支出醫(yī)療保險基金9910萬元(其中統(tǒng)籌基金支出5440萬元，個人賬戶4463 萬元)，大病支付1085萬元;工傷基金賠付1442人次，支出754萬元;生育保險基金使用466人次，支出169萬元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金到XX年11月底統(tǒng)籌結余1770萬元，累計統(tǒng)籌基金滾存結余3178萬元，個人賬戶沉淀結余3587萬元，醫(yī)療保險基金收支基本衡，累計結存合理，抗風險能力較強。

(二)不斷探索醫(yī)改難點，多層次醫(yī)保政策體系逐步建立。XX年市政府出臺《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》，在此基礎上，又先后出臺了《市城鎮(zhèn)社會從業(yè)人員基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》、《市困難企業(yè)基本醫(yī)療保險實施辦法》、《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種準入標準》、《市大病醫(yī)療保險管理辦法》、《市城鎮(zhèn)職工生育保險暫行辦法》等。這些醫(yī)保政策保障了參保職工的基本醫(yī)療需求，妥善解決了困難企業(yè)職工參保以及慢性病參保患者長期吃藥打針的問題，緩解了大病參保患者因病致貧、因貧看不起病的困境。為適應經(jīng)濟發(fā)展水，我市對《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施暫行辦法》的有關內(nèi)容進行了調(diào)整，提高了支付上限和核銷待遇。

(三)加強監(jiān)督管理力度，基金管理體系初步形成。加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督管理，制訂完善了門診稽查、住院跟蹤管理、轉診轉院審批等制度。依據(jù)《市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理暫行辦法》，加大了對醫(yī)院醫(yī)療行為、醫(yī)護人員違規(guī)行為和定點零售藥店的監(jiān)控力度，從源頭上堵塞了醫(yī)保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是嚴格按照收支兩條線的規(guī)定，實行專戶儲存，專款專用;二是認真做好統(tǒng)籌基金和個人賬戶的建賬、支付、審核等基礎工作;三是改進和完善與定點醫(yī)院的結算辦法，強化醫(yī)保基金營運管理;四是加強對門診和住院醫(yī)療費用支出情況的監(jiān)控。尤其是做好對統(tǒng)籌基金的支出管理及監(jiān)控，確保基金收支衡。

二、職工醫(yī)療保險中存在的問題

(一)少數(shù)單位和職工對參加職工醫(yī)療保險的認識不到位。一是部分企業(yè)尤其是私營企業(yè)為降低生產(chǎn)成本，不愿為職工參保，而許多勞動者不敢提醫(yī)保的事，擔心被解雇;二是個別企事業(yè)單位轉制后，無力為職工參保;三是有的企業(yè)雖然參加了職工醫(yī)療保險，但范圍只局限在管理和生產(chǎn)骨干層面，少數(shù)企業(yè)甚至隱瞞用工人數(shù);四是部分企事業(yè)單位職工認為自己年輕身體好，參保不合算;五是許多職工不了解醫(yī)保政策，不清楚參保的權利和義務，對醫(yī)療保險待遇期望值過高，有些職工因此斷保或不愿參保。

(二)參保單位比例不盡合理。財政負擔的行政機關和事業(yè)單位職工基本參加了醫(yī)療保險，而企業(yè)則參保不夠。目前我市應參保而未參保的職工人數(shù)占到了職工總數(shù)的百分之三十多，仍有少數(shù)單位沒有參加醫(yī)療保險。