2025年廣州市職工生育保險報銷范圍實施辦法(二)

　第十九條 參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年的，應當于妊娠滿12周后，按以下辦法辦理就醫(yī)確認手續(xù)：

　　(一)參保人應當自主選定本市一家定點醫(yī)療機構申報辦理就醫(yī)確認手續(xù)，并按規(guī)定提供有關資料。

　　(二)辦理參保人就醫(yī)確認手續(xù)的定點醫(yī)療機構應當將參保人的有關資料即時傳遞給社會保險經辦機構。

　　(三)經社會保險經辦機構審核符合享受生育保險待遇條件的，即在生育保險信息系統(tǒng)中作出標識，傳遞給辦理就醫(yī)確認手續(xù)的定點醫(yī)療機構，該機構即成為參保人“選定醫(yī)療機構”。

　　(四)辦理就醫(yī)確認手續(xù)的參保人首次在選定醫(yī)療機構產前檢查時，由選定醫(yī)療機構為其打印確認回執(zhí)，作為參保人的就醫(yī)憑證。

　　(五)參保人在享受生育醫(yī)療費用待遇期間，原則上不得改變選定醫(yī)療機構。因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更選定醫(yī)療機構的，應當持原就醫(yī)確認憑證和變更事由的相關憑證，向社會保險經辦機構申請辦理變更手續(xù)。

　　(六)辦理就醫(yī)確認手續(xù)應當提供以下資料：

　　1.辦理生育保險就醫(yī)確認申請表;

　　2.《廣州市孕產婦保健系統(tǒng)管理手冊》;

　　3.符合計劃生育規(guī)定的證明(原件核實后存留復印件);

　　4.有效身份證件(原件核實后存留復印件);

　　5.期證件照片。

　　第二十條 參保人享受本市生育保險待遇應當執(zhí)行以下就醫(yī)管理規(guī)定：

　　(一)參保人須在辦理就醫(yī)確認手續(xù)的選定醫(yī)療機構產前檢查和分娩。參保人選定的醫(yī)療機構，其同一法人機構管理的本市其他同等級別的定點醫(yī)療機構即可視同參保人的選定醫(yī)療機構(以下統(tǒng)稱視同選定醫(yī)療機構)。參保人因急診分娩可在非選定醫(yī)療機構就醫(yī)，待病情穩(wěn)定后應及時轉往選定醫(yī)療機構。

　　(二)參保人需流產、引產或施行計劃生育手術的，不需辦理就醫(yī)確認手續(xù)，憑符合計劃生育規(guī)定的證明材料，自主選擇本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

　　(三)參保人因病情需要轉往高一級定點醫(yī)療機構或專科定點醫(yī)療機構診治，須經轉出定點醫(yī)療機構科室申請、報該機構醫(yī)務科同意。轉院時，轉出、轉入定點醫(yī)療機構須分別填寫《廣州市職工生育保險參保人轉院登記表》(以下簡稱《轉院登記表》)。

　　(四)參保人因特殊情況需在異地產檢、分娩或實施計劃生育的，須在異地就醫(yī)前經單位確認填寫《廣州市職工生育保險參保人異地就醫(yī)申請表》(以下簡稱《異地就醫(yī)申請表》)，并攜相關資料，經社會保險經辦機構審核同意后，可按規(guī)定享受生育保險待遇。

　　第二十一條 參保人就醫(yī)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按生育的醫(yī)療費用和計劃生育手術的醫(yī)療費用均定額標準(以下簡稱定額標準)結算。其中，生育的醫(yī)療費用定額標準按“產前檢查費用定額標準”和“住院分娩費用定額標準”分別確定。

　　定額標準由市社會保險行政主管部門另行確定，并由社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議實施。

　　嚴重高危妊娠病種范圍參照市衛(wèi)生計生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

　　參保人辦理就醫(yī)確認后在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用總額在1萬元(含1萬元)以內的，由社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按定額標準結算;超過1萬元的部分，由社會保險經辦機構審核后，按服務項目方式結算。

　　參保人自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務，超過基本醫(yī)療服務或“三個目錄”規(guī)定標準的費用部分，由參保人負擔;參保人自主選擇“三個目錄”規(guī)定范圍以外的高新技術服務費用，由參保人全額負擔。

　　第二十二條 參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，屬于個人支付的，由定點醫(yī)療機構向個人收取;應由生育保險基金支付的，由定點醫(yī)療機構先行記賬，每月匯總后，提供《廣州市職工生育保險醫(yī)療費結算申報表》及病歷等相關資料，向社會保險經辦機構申報結算。

　　參保人在多家視同選定醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用(含產前檢查等費用)，由參保人選定的醫(yī)療機構并賬，按一個生育人次相應產式(或者術式)的定額標準，向社會保險經辦機構申報結算。

　　第二十三條 轉出和轉入定點醫(yī)療機構分別憑《轉院登記表》向社會保險經辦機構申報結算費用。社會保險經辦機構按定額標準與轉出和轉入定點醫(yī)療機構分別結算。參保人在轉出和轉入定點醫(yī)療機構發(fā)生的生育醫(yī)療費用未達到定額標準70%的(不含70%)，按實際費用結算;達到70%以上的按定額標準結算。

　　第二十四條 在一個社會保險年度內，定點醫(yī)療機構為參保人提供優(yōu)質醫(yī)療服務且無違反生育保險規(guī)定，參保人實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額達到定額償付總額90%以上的，由社會保險經辦機構按定額標準全額償付;未達到定額償付總額90%的(不含90%)，按實際費用額償付。

　　第二十五條 參保人因急診在非選定醫(yī)療機構就醫(yī)、經批準在異地就醫(yī)以及其他符合規(guī)定情形發(fā)生的生育醫(yī)療費用，可憑相關資料向社會保險經辦機構申請報銷。經審核后，屬于符合規(guī)定的費用低于本市同等級定點醫(yī)療機構定額標準的，按實際報銷;高于定額標準的，按定額標準報銷。

　　參保人已在選定醫(yī)療機構享受產前檢查待遇的，只給予報銷相應住院分娩費用，屬于符合規(guī)定的實際住院分娩費用低于本市同等級定點醫(yī)療機構住院分娩費用定額標準的，按實際報銷;高于定額標準的，按定額標準報銷。

　　第二十六條 參保人參加本市生育保險累計繳費滿1年、未辦理就醫(yī)確認手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī)的，可在其分娩、人流、計劃生育手術后1年內，由用人單位或參保人憑相關資料向社會保險經辦機構申請支付一次性生育醫(yī)療費用補貼。補貼限額標準為本市同等級定點醫(yī)療機構相應定額標準的60%。

　　第二十七條 在參加本市生育保險期間妊娠或施行計劃生育手術但累計繳費未滿1年的，可待其累計繳費滿12個月后的1年內，由用人單位憑相關資料向社會保險經辦機構申請報銷，限額報銷標準為本市同等級定點醫(yī)療機構相應定額標準的80%。

　　第二十八條 參保人或用人單位申請報銷生育醫(yī)療費用應當提供以下資料：

　　(一)生育保險待遇申請表;

　　(二)醫(yī)療收費票據(jù)原件;

　　(三)醫(yī)療收費明細清單;

　　(四)醫(yī)院病歷及診斷證明;

　　(五)符合計劃生育規(guī)定的證明材料;

　　(六)屬異地就醫(yī)的，需提供異地就醫(yī)申請表;

　　(七)參保人累計繳納生育保險費滿12個月之后申請報銷生育醫(yī)療費用的，還須補充勞動合同或者用人單位的招錄證明，屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協(xié)議，職工就業(yè)期間的工資支付憑證，用人單位的營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者機構代碼證。