工傷仲裁賠償申請書范文（三篇）

更新：2023-09-17 02:53:35 高考升學網(wǎng)

工傷賠償仲裁申請書篇1

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2013年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由2013年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，2013年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：

年月

附：相關(guān)證據(jù)材料

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

2、交通事故認定書一份

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷仲裁賠償申請書范文（三篇）

工傷賠償仲裁申請書篇2

申請人：xxx，男，漢族，x年x月x日出生

身份證號：xxxxxxxxxxxxxxx

工作單位：xxxxxxxxxxxx

住址：xxxxxxxxxxxx

電話：xxxxxxxx

被申請人：xxxxxxxxx

地址：xxxxxxxxx

法定代表人：xxx

電話：xxxxxxxx

仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為x級傷殘，均工資為x元/月，申請人住院x天，停工留薪x月，x年x月x日入職至x年x月x日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：x月xx元/月=x元

3.一次性就業(yè)補助金為：x月xx元/月=x元

4.一次性傷殘補助金為：x月xx元/月=x元

5.住院伙食補助為：x天xx元/天=x元

6.住院護理費為：x天xx元/天=x元

7.停工留薪為：x月xx元/月=x元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經(jīng)濟補償金為：x月xx元/月=x元

事實與理由：

x年x月x日x分左右，員工xxx在xx工作時，不慎xxxxxxxxxxxxx。當天送入xxxxxx醫(yī)院進行救治，x年x月x日辦理了，共住院x天。出院診斷為：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

x年x月x日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

x年x月x日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會

申請人：

年月日

工傷賠償仲裁申請書篇3

申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠鎮(zhèn)莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。

被申請人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。

法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。

申請事項：

一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;

二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：

1.醫(yī)藥費：1000元;

2.住院伙食補助費：15元/天x17天=255元;

3.護理費：80.3元/天x17天=1365.1元;

4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;

5.一次性傷殘補助金：4800元/月x16月=76800元;

6.一次性工傷醫(yī)療補助金：4800元/月x19月=91200元

7.一次性傷殘就業(yè)補助金：4800元/月x19月=91200元;

8.生活費：3個月x4800元/月=14400元;

9.勞動能力鑒定費：260元;

10.交通費：500元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資24000元(5個月x4800元);

四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳2013年5月1日至2014年5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險。

五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經(jīng)濟補償金4800元。

事實與理由：

申請人于2013年5月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。2013年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);

2、肌腱吻合術(shù)。

2014年1月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認定書，認定申請人所受傷害為工傷。2014年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費，雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。

綜上，申請人在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應(yīng)依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴重損害了申請人的合法權(quán)益。申請人為維護自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險條例》的規(guī)定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

此致

中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院

申請人：

時間：