工傷勞動爭議仲裁申請書

　　摘要：勞動爭議的處理途徑：(一調(diào)一裁兩審)發(fā)生勞動爭議，當(dāng)事人不愿協(xié)商、協(xié)商不成或者達成和解協(xié)議后不履行的，可以向調(diào)解組織申請調(diào)解;不愿調(diào)解、調(diào)解不成或者達成調(diào)解協(xié)議后不履行的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁;對仲裁裁決不服的，除本法另有規(guī)定的外，可以向人民法院提起訴訟。下面是找法網(wǎng)為您整理的工傷勞動爭議仲裁申請書范例。

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉某，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.

　　被申請人：山西省和順縣某公司

　　地址：山西省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由：

　　2015 年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

　　和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名)：

　　20xx年3月25日

　　附件:

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復(fù)印證一份

　　3、勞動合同一份

　　4、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥xxxx.

　　說明:

　　1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》、《勞動仲裁委員會組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動法、工傷保險條例、勞動合同法等的意見。

　　2、能夠提起勞動爭議的事項主要有:(1)因確認勞動關(guān)系發(fā)生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;(4)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓(xùn)以及勞動保護發(fā)生的爭議;(5)因勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經(jīng)濟補償或者賠償金等發(fā)生的爭議;(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

　　3、假如發(fā)生勞動爭議的一方當(dāng)事人在3人以上,并且有共同理由的,應(yīng)當(dāng)推薦代表人進行勞動調(diào)解或者仲裁活動.同時,勞動爭議發(fā)生后,當(dāng)事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請仲裁.

　　4、當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁,必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。即：申請勞動仲裁，須自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動仲裁部門申請。

　　5、當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會提起申請。根據(jù)《勞動爭議處理條例》的規(guī)定,縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動爭議。因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動爭議發(fā)生地的仲裁委員會提交申請書。假如發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會轄區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會處理。

　　6、爭議當(dāng)事人向仲裁委員會提出申請書時，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份,正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申請人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申請人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申請人。