最新上海市工傷就醫和醫療費用結算管理辦法

一、為什么要制定《上海市工傷就醫和醫療費用結算管理辦法》?

　　答：2012年市政府第156次常務會議審議通過的《上海市工傷保險實施辦法》將工傷醫療費用由原來的報銷制調整為以結算制為主、報銷制為輔的模式。為做好《上海市工傷保險實施辦法》的貫徹落實工作，加強工傷人員的就醫和醫療費用結算管理，保障工傷人員獲得及時、安全、有效的服務，合理使用工傷保險基金，本市制定了《上海市工傷就醫和醫療費用結算管理辦法》(以下簡稱《辦法》)。

　　二、本市工傷保險定點醫療機構有哪些?

　　答：為充分整合利用現有醫療資源，《辦法》維持了本市原有做法，即明確本市基本醫療保險定點醫療機構為本市工傷保險定點醫療機構。

　　三、工傷人員治療工傷應遵循什么就醫原則?

　　答：工傷人員治療工傷，應當持社會保障卡(醫療保險專用卡)到本市定點醫療機構就醫。情況緊急時，可以先到就的醫療機構急救，傷情穩定后，應當及時轉往定點醫療機構治療。

　　治療工傷所需醫療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準(以下簡稱“工傷保險三個目錄”)的，由工傷保險基金支付。

　　本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，按照本市有關基本醫療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫療服務設施等規定執行。

　　四、工傷人員治療工傷發生的超出國家和本市“工傷保險三個目錄”的醫療費用如何處理?

　　答：經用人單位、工傷人員或其家屬簽字同意，定點醫療機構使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”的藥品、診療項目等所發生的醫療費用，由用人單位或工傷人員承擔。

　　定點醫療機構擅自使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”的藥品、診療項目等所發生的費用，由定點醫療機構承擔。

　　工傷人員確因搶救需要發生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫療費用，由治療工傷的定點醫療機構出具證明并加蓋公章，報社保經辦機構核準后，由工傷保險基金支付。

　　五、工傷人員可以在統籌地區外就醫嗎?

　　從業人員因工外出在統籌地區外(含境外)發生工傷事故，可以先到就的醫療機構急救，待搶救脫離危險傷情穩定后，應當及時轉到本市定點醫療機構進行治療。

　　長期居住在統籌地區外的工傷人員，所在用人單位報社保經辦機構同意，可以選擇1至2家當地工傷保險協議醫療機構作為工傷人員治療工傷的醫療機構。

　　六、工傷人員在統籌地區外就醫發生的工傷醫療費用如何處理?

　　答：工傷人員在統籌地區外就醫發生的工傷醫療費用符合國家和本市“工傷保險三個目錄”的，由工傷保險基金支付。工傷人員若能夠提供當地工傷保險有關規定的，也可以參照當地有關規定執行。

　　七、工傷醫療費用如何結算?

　　答：一是從業人員被認定為工傷前發生的醫療費用，由定點醫療機構按照本市基本醫療保險辦法的規定執行。經認定為工傷后，前期從醫療保險基金支付的工傷醫療費用，由社保經辦機構按月從工傷保險基金退還至醫療保險基金。

　　二是從業人員經認定為工傷后發生的工傷醫療費用，由定點醫療機構予以記賬并每月向所在地區縣醫保經辦機構申報核定，經區縣醫保經辦機構初審報市醫保經辦機構核定后，由社保經辦機構與定點醫療機構結算。

　　八、工傷人員治療工傷發生的現金醫療費用如何報銷?

　　答：用人單位或者工傷人員先期現金支付的工傷醫療費用，由用人單位、工傷人員或者其親屬持身份證、工傷認定書、門診急診病歷、出院小結、單位先期支付憑證、醫療費用專用收據及清單等有關資料到社保經辦機構申請報銷。

　　社保經辦機構對申請材料齊全的，應當自受理之日起5日內初審后送交區縣醫保經辦機構審核;區縣醫保經辦機構應當自收到送交材料之日起10日內作出審核意見并送交社保經辦機構;因工傷醫療費用數額巨大需報市醫保經辦機構審核的，市醫保經辦機構應當自收到區縣醫保經辦機構申報材料之日起5日內作出審核意見并送交社保經辦機構。

　　社保經辦機構應當自收到審核意見之日起10日內，對符合工傷保險基金支付條件的工傷醫療費用予以支付。

　　九、用人單位欠費期間發生的住院工傷醫療費用如何處理?

　　答：為確保工傷人員和定點醫療機構的合法權益，對用人單位在工傷人員住院治療工傷期間欠繳工傷保險費的，《辦法》采取了人性化處理，即欠繳期間治療不停止，發生的工傷醫療費用繼續由工傷保險基金支付，同時責令用人單位限期補繳相關費用。

　　十、關于工傷醫療費用結算支付的實施時間問題?

　　答：由于工傷人員就醫結算信息系統仍在開發過程中，工傷醫療費用記賬結算模式暫不具備條件，故在系統開發完成之前，工傷人員的就醫和醫療費用處理仍維持原有報銷模式。