職工醫療保險 居民醫療保險

我市醫保已經實現了全覆蓋，但是很多人對于醫保的分類和不同醫保之間的區別缺少足夠的了解，15日是“政務公開日”，市社保局專業人士對近段時間咨詢較多的職工醫保和居民醫保的區別進行了詳解。

參保范圍不相同

城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍為鞍山行政區域范圍內城鎮所有用人單位;個體勞動者基本醫療保險覆蓋范圍為勞動年齡范圍內具有勞動能力的、居住在鞍山城區內具有鞍山城鎮戶口并已參加基本養老保險的個體工商戶及其從業人員、自由職業者、與用人單位解除勞動關系的失業人員。

居民醫保參保范圍包括中專、技校、職高、高中、初中、小學學生及入托幼兒;大專院校在校學生;非在校及非從業城鎮居民;未參加職工醫保的一、二級殘疾的居民;無用人單位的低保居民或低保邊緣戶;沒有參加其它醫療險的企業(含個體)退休人員等。

繳費標準不一樣

職工基本醫療保險繳費標準為：用人單位以本單位在職職工工資額為基數，按7%的比例繳納;職工個人以本人工資收入為基數，按2%的比例繳納。個體勞動者基本醫療保險繳費標準為：按本市上年社會平均工資的6%繳納。繳費標準為2052.36元。

居民醫保繳費標準為：普通老年居民全年繳費(含超限額補充險)210元，普通未成年居民及各類在校學生全年繳費60元，普通成年居民全年繳費260元，一、二級殘疾和低保邊緣戶成年居民全年繳費80元，一、二級殘疾和低保邊緣戶未成年居民全年繳費30元，低保成年、未成年居民免費。

住院報銷比例有區別

職工(含個體)基本醫療保險統籌基金起付標準是在統籌基金支付前按規定必須由個人擔負的住院醫療費用額度，就是平常所說的門檻費。按醫院等級三級、二級、一級醫院標準劃分定點醫療機構，起付標準分別確定為700元/人次、500元/人次、300元/人次。參保職工年度內第一次需全額支付起付標準;第二次住院按第一次的80%支付起付標準;第三次住院再按80%支付起付標準;第三次及以后按第三次標準執行。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，職工個人也要負擔一定比例。個人自負的費用比例按照三級、二級、一級醫院，分別確定為20%、18%、15%;退休人員分別為15%、13%、10%。

居民醫保：統籌基金起付標準按三級、二級、一級醫療機構等級，成年和老年居民分別為700元、400元、200元，未成年人分別為500元、300元、100元。參保居民在同一保險年度內第二次和第三次住院起付標準均在醫療機構相應起付標準基礎上分別降低15%和30%，第三次及以后按第三次標準執行。參保居民住院超過起付標準部分的醫療費由居民醫保統籌基金和個人共同承擔。居民醫保統籌基金支付比例按三、二、一級醫療機構分別為：成年和老年居民為70%、75%、80%;未成年人(包括在校學生和入園兒童)為75%、80%、85%。無賬戶人員享受門診統籌待遇標準一致。

醫保卡內金額不同

職工基本醫療保險按用人單位繳費進度實時劃入，醫保卡內會有一部分錢用于看病。45周歲以下(含45周歲)在職職工個人賬戶的劃入比例為職工個人上月工資收入的2.5%(含個人繳費)。46周歲以上在職職工個人賬戶的劃入比例為職工個人上月工資收入的3.3%(含個人繳費)。退休人員個人賬戶的劃入比例為退休人員個人上月退休金的4.5%;本人退休金低于上年社會平均退休金的，按上年社會平均退休金計算。

個體基本醫療保險和居民醫保參保人員沒有個人賬戶劃入，也就是說，醫保卡內沒有錢。

享受待遇不同

職工(含個體)基本醫療保險沒有待遇等待期的規定。

居民醫療保險：每年1至9月期間辦理參保的居民，設三個月待遇等待期。每年10月至12月期間辦理新參保及續保的居民，享受待遇時間為次年1月1日至12月31日。

職工(含個體)基本醫療保險超限額繳費標準為88元，超限額最高報銷額度為50萬元。算上基本醫療保險最高報銷限額6萬元，每年最高報銷限額達56萬元。

居民醫保實行“大病保險”，不設封頂線，參保人員所花銷的合規自負費用可按一定比例進行報銷。

職工(含個體)基本醫療保險不報銷生育費用，在職職工通過生育保險報銷相關費用。居民醫保可報銷生育費用。

繳費年限有差別

參加醫療保險的個體勞動者符合國家規定辦理退休，享受基本養老保險待遇的，并且繳納醫療保險費用男滿30年、女滿25年的(含視同繳費年限)，從次年起不再繳納基本醫療保險費，并享受相關待遇。同時對于按個體勞動者參保辦法參保人員(包括并軌失業人員)年齡達到或超過退休條件(享受養老保險)，在享受個體醫療保險退休人員待遇前，其參加基本醫療保險實際連續繳費年限應不少于10年。不足年限的，在享受個體醫療保險退休人員待遇前，按我市上年度社會平均工資為基數一次性補足所差年限的基本醫療保險費。

居民醫保無繳費年限的規定，實行按年繳費，按年享受待遇。

此外，門診慢性病范圍也不同。目前，職工基本醫療保險慢性病范圍有23個病種;居民醫療保險慢性病范圍有7個病種。