職工醫(yī)療保險(xiǎn) 大病保險(xiǎn)

備受老廣關(guān)注的廣州大病醫(yī)保方案將在1月1日正式推出。盡管這一消息早在今年7月就已有官方披露，但直到上周，中國(guó)人壽成功中標(biāo)廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，“靴子”才算真正落地。

根據(jù)中標(biāo)公告顯示，由中國(guó)人壽提供為期3年的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，每人每年保費(fèi)僅需28.6元，預(yù)計(jì)將有470萬(wàn)參保人群可享受這一保障項(xiàng)目。按照業(yè)內(nèi)人士測(cè)算，實(shí)施大病醫(yī)保政策后，這類參保人群一年最高可以報(bào)銷大病醫(yī)療費(fèi)或?qū)⒊�過(guò)30萬(wàn)元。一般而言，30萬(wàn)元的報(bào)銷額度似乎已能保障日常的疾病風(fēng)險(xiǎn)。那么，在大病醫(yī)保新政到來(lái)之際，是否有必要購(gòu)買重疾險(xiǎn)呢?

問(wèn)題1：我可以參加大病醫(yī)保嗎?

所謂的“大病醫(yī)保”，即城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，對(duì)參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予“二次報(bào)銷”。也就是說(shuō)，參保人員年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，也可以部分或全部通過(guò)大病醫(yī)保來(lái)支付。

廣州市人社局醫(yī)保處的有關(guān)負(fù)責(zé)人此前在接受記者采訪時(shí)也指出，大病醫(yī)保并非特指哪些病種，而是指參保人在治療重大疾病時(shí)，對(duì)于所發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次予以報(bào)銷。“只要是在符合《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》里的用藥目錄和診療項(xiàng)目等，就可以報(bào)銷。”

按廣州市對(duì)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保項(xiàng)目的推進(jìn)計(jì)劃，覆蓋全廣州的大病醫(yī)保將在明年1月1日實(shí)施，同時(shí)，大病醫(yī)保項(xiàng)目也將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。屆時(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合將統(tǒng)一參保標(biāo)準(zhǔn)和待遇，合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

那么，哪些人群才可以算是參保人呢?此次廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法適用對(duì)象為大中專院校、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生;以及具有本市戶籍且未參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人(未滿18周歲的非在校學(xué)生)、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。

據(jù)中國(guó)人壽廣州市公司有關(guān)人士介紹，明年的大病醫(yī)保項(xiàng)目也必須是參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人群才能享受待遇。這就意味著，盡管大病醫(yī)保已涵蓋了廣州城鎮(zhèn)居民260萬(wàn)人，農(nóng)村居民210萬(wàn)人，但是未參加任何社保的人群，以及參加了職工醫(yī)保體系或者享有公費(fèi)醫(yī)療的群體則不能享受大病醫(yī)保待遇。

問(wèn)題2：大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有什么區(qū)別?

面對(duì)名目繁多的社會(huì)醫(yī)療保障項(xiàng)目，事實(shí)上很多城鄉(xiāng)居民并不清楚。其實(shí)，大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有很大的區(qū)別。一般而言，大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上的“再保險(xiǎn)”，也就是針對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的“二次報(bào)銷”，其與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是兩套不同的保障體系。

首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立最低繳費(fèi)年限，必須每年繳費(fèi)，不繳費(fèi)不享受待遇;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)立最低繳費(fèi)年限，達(dá)到繳費(fèi)年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費(fèi)即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

其次，面對(duì)人群不同。正如上述內(nèi)容所述，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對(duì)具有城鎮(zhèn)戶籍的，但沒(méi)有工作的老年居民、低保對(duì)象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工和退休人員。

另外，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及保費(fèi)來(lái)源也大有不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體上低于職工醫(yī)保，在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上，政府會(huì)給予適當(dāng)補(bǔ)貼;而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補(bǔ)貼。

總體而言，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)總體上要略低于職工醫(yī)保。業(yè)內(nèi)人士介紹，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)設(shè)立的目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。根據(jù)此前公布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人群大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場(chǎng)機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)。

問(wèn)題3：大病醫(yī)保如何報(bào)銷?可以報(bào)銷多少?

據(jù)了解，廣州大病醫(yī)保實(shí)施方案明確，參加大病保險(xiǎn)后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金支付50%;參保人全年累計(jì)超過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)金報(bào)銷70%。在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病醫(yī)保年度累計(jì)支付最高限額為12萬(wàn)元。

同時(shí)，如參保人連續(xù)參保2年以上、不滿5年的，最高支付限額另行增加3萬(wàn)元，即15萬(wàn)元;連續(xù)參保滿5年的，最高支付限額另行增加6萬(wàn)元，即如果參保人連續(xù)參保滿5年，則參保人在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，最高能享受大病保險(xiǎn)待遇達(dá)18萬(wàn)元。

根據(jù)這一方案，有業(yè)內(nèi)人士測(cè)算，廣州市醫(yī)保年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)約為18.28萬(wàn)元，而大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”支付限額可達(dá)12萬(wàn)元。也就是說(shuō)，2015廣州大病醫(yī)保參保人一年最高可以報(bào)銷大病醫(yī)療費(fèi)或?qū)⒊�過(guò)30萬(wàn)元。一般而言，30萬(wàn)元的報(bào)銷額度似乎已能保障日常的疾病風(fēng)險(xiǎn)。

那么，大病醫(yī)保需支付多少錢呢?業(yè)內(nèi)專家介紹，目前各地的籌資標(biāo)準(zhǔn)在人均20元左右，但按照官方權(quán)威測(cè)算，要達(dá)到人均籌資40元，才可能達(dá)到有效緩解因病致貧的目標(biāo)。不過(guò)，按照廣州市大病醫(yī)保項(xiàng)目中標(biāo)方案，為期三年的由中國(guó)人壽提供的大病醫(yī)保保費(fèi)僅為每人每年28.6元。

此外，值得一提的是，按照目前《廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，如果今年9