職工醫(yī)療保險辦理

更新：2023-09-20 02:38:40 高考升學(xué)網(wǎng)

第一章　總　　則

第一條　為維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條　本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險的征繳、管理及相關(guān)活動。

第三條　職工基本醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

第四條　任何組織和個人必須遵守國家基本醫(yī)療保險的規(guī)定，對違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權(quán)檢舉和控告。

第二章　組織機構(gòu)

第五條　職工基本醫(yī)療保險工作由市、縣(市)社會保險行政部門管理。市、縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金收支、管理。區(qū)社會保險行政部門協(xié)助市社會保險行政部門管理職工基本醫(yī)療保險工作。區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險工作。

第六條　職工基本醫(yī)療保險管理工作的主要職責(zé)：

(一)編制職工基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃。

(二)貫徹職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法。

(三)會同有關(guān)部門審核基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理等情況進(jìn)行監(jiān)督。

(四)對執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。

(五)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)資格審定辦法，對醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行定點資格審查和年審。

(六)會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等部門監(jiān)督、檢查基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議管理藥品經(jīng)營單位的收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

第七條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)：

(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理。

(二)編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，上報基本醫(yī)療保險的各類財務(wù)、統(tǒng)計報表。

(三)負(fù)責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。

(四)配合有關(guān)部門對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議管理藥品經(jīng)營單位的收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。

(五)負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險的咨詢、查詢等服務(wù)工作。

(六)審查用人單位和參保人員參加基本醫(yī)療保險情況。

第八條　市、縣(市)設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)、工會代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對基本醫(yī)療保險基金實行社會監(jiān)督。

第九條　統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會保險行政部門和機構(gòu)編制管理機關(guān)批準(zhǔn)，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費和經(jīng)辦醫(yī)療保險發(fā)生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規(guī)定予以保障。

第十條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計、調(diào)查獲取基本醫(yī)療保險工作所需的數(shù)據(jù)，有關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)及時、如實提供。

第十一條　發(fā)改委、衛(wèi)生、財政、食品藥品監(jiān)督、公安、民政、工商、審計、物價等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工基本醫(yī)療保險工作。

第三章　基本醫(yī)療保險費繳納

第十二條　企業(yè)(包括各種所有制和組織形式的企業(yè))、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶、外地駐長單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(以下統(tǒng)稱單位參保人員)，都要按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位按全部職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人按本人月工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%核定個人繳費基數(shù);超過300%的，按300%核定個人繳費基數(shù)。

當(dāng)個人繳費基數(shù)之和大于用人單位全部職工工資總額時，以個人繳費基數(shù)之和作為單位繳費基數(shù)。

第十三條　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)參保人員)可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按上年度全省在崗職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)，按統(tǒng)籌地區(qū)用人單位費率的70%繳納基本醫(yī)療保險費，領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員按用人單位費率的60%繳納。

第十四條　按本辦法參加了職工基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人員均應(yīng)同時參加大病醫(yī)療互助，實行統(tǒng)一的管理辦法與結(jié)算年度。大病醫(yī)療互助費按全省統(tǒng)一規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

第十五條　用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納社會保險費的明細(xì)情況告知本人。

靈活就業(yè)參保人員可以直接向社會保險費征收機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。

第十六條　單位參保人員達(dá)到法定退休年齡時累計繳費達(dá)到國家規(guī)定年限的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限。

靈活就業(yè)參保人員達(dá)到法定退休年齡時，參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的累計繳費年限(實際繳費年限和視同繳費年限之和)男滿30年、女滿25年，其中實際繳費年限滿10年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。未達(dá)到規(guī)定年限的，以達(dá)到法定退休年齡時上年度全省在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù)，按規(guī)定繳費比例一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員醫(yī)療待遇;未一次性補足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費并享受待遇至規(guī)定年限。

第十七條　根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和職工基本醫(yī)療保險運行情況，基本醫(yī)療保險用人單位繳費率、個人繳費率，可按規(guī)定程序適時調(diào)整。

第十八條　用人單位破產(chǎn)、注銷時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第十九條　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列渠道列支：

(一)國家機關(guān)、財政補助的社會團(tuán)體和事業(yè)單位納入財政預(yù)算，在單位綜合財政預(yù)算中列支。

(二)非財政補助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支。

(三)企業(yè)計入生產(chǎn)成本。

第二十條　提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)。

第四章　職工基本醫(yī)療保險基金

第二十一條　職工基本醫(yī)療保險基金實行城區(qū)統(tǒng)籌和縣(市)統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。

基本醫(yī)療保險基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡，縣級以上政府在基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。

第二十二條　基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個人賬戶應(yīng)分開運行，分別核算，不得互相擠占。

第二十三條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為下列參保人員建立個人賬戶。