2019年職工醫療保險手冊

一、 醫�；�本政策

1、 如何參保

職工參保由用人單位統一到社會保障經辦機構辦理《南京市民卡》(以下簡稱市民卡)，按規定辦理有關參保手續，履行繳費義務后，職工自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位，須為超過在職職工人數33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫療保險調節資金后辦理參保手續�；�本醫療保險調節資金繳納標準由市勞動保障部門根據上一年度本市社會均工資測算后確定，并向社會公布。

用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動能力的患病人員，以新建勞動關系為由參加城鎮職工基本醫療保險，騙取醫療保險待遇。

2、 如何繳費

用人單位按照在職職工工資總額的9%繳納，在職職工按照本人工資收入的2%繳納，退休人員不繳費。職工個人繳納的基本醫療保險費由用人單位按月在工資中代為扣繳。

3、 個人帳戶如何建立與使用

劃入個人賬戶的比例為：35周歲及以下，按本人繳費基數的3%劃入(含個人繳納的2%);36周歲至45周歲，按本人繳費基數的3.4%劃入(含個人繳納的2%);46周歲至退休前，按本人繳費基數的3.7%劃入(含個人繳納的2%);退休(職)人員按本人上月實發養老金的5.4%劃入。不滿70周歲的退休人員最低標準為70元/月(含應由個人繳納的大病醫療救助費，下同)，滿70周歲不滿80周歲的退休人員最低標準為100元/月，80周歲及以上退休人員最低標準為150元/月，建國前參加革命工作的老工人最低標準為200元/月。

個人賬戶不僅可用于支付符合基本醫療保險的普通門診費用、定點零售藥店購藥費用以及職工住院、門診慢性病、門診統籌、門診特定項目等費用中個人負擔的費用，且可支付體檢、門診、住院、購藥等個人自理及自費的醫療費用。個人賬戶資金不足支付時，由個人現金支付。個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，一般不得提取現金。

4、 參加大病醫療救助有何規定

凡參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員，均要參加大病醫療救助。大病醫療救助費原則上由參保人員(含退休、退職人員)個人按每人每月10元標準繳納，其中：在職職工由參保單位按月統一代扣代繳;靈活就業人員由個人按月繳納;退休、退職人員每月直接從本人醫保個人賬戶中扣繳或由單位申請代扣代繳。

5、 什么是“起付標準”和“最高支付限額”

起付標準又稱起付線，是指統籌基金開始支付前，按規定必須由參保人員個人負擔的醫療費用額度，也就是通常所說的統籌基金支付的“門檻”費;最高支付限額，就是通常所說的統籌基金給付的“封頂線”，是指統籌基金所能支付的基本醫療費用的最高限額。

目前，我市參保人員門診統籌、門診慢性病和住院均要負擔起付標準。一個自然年度內統籌基金最高支付限額為18萬元;大病醫療救助基金不設最高支付限額。

6、 基本醫療保險用藥有哪些規定

目前本市基本醫療保險用藥執行《江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》(2010年版)(以下簡稱《藥品目錄》)和南京市基本醫療保險醫療機構制劑目錄。

《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”�！凹最惸夸洝钡乃幤分饕�是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品�！耙翌惸夸洝钡乃幤罚�主要是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。南京市基本醫療保險醫療機構制劑目錄是臨床治療必需，療效較好，價格較低的治療性醫療機構制劑。

根據《藥品目錄》對藥品使用限定的要求和定點醫療機構、定點零售藥店醫保服務范圍，綜合考慮不同定點醫療機構的醫療水、醫生資質和地理位置等因素，分別確定各定點醫療機構和定點零售藥店的用藥等級。

參保人員使用《藥品目錄》中的西藥與中成藥(含民族藥)所發生的費用，應由基本醫療保險基金支付的，甲類藥品按基本醫療保險的規定支付，乙類藥品先由參保人員按規定的比例自付，其余部分再按基本醫療保險規定支付。使用中藥飲片所發生的費用，除國家規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫療保險的規定支付。

定點醫療機構和定點零售藥店對參保人員就醫用藥應選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據病情按以下原則掌握藥量：門診急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最長不超過30日量;中藥煎劑不超過7劑量，特殊情況可適當延長，最長不得超過14劑量。出院帶藥不得超過本次出院診斷疾病的用藥范圍，一般疾病為7日量，慢性疾病15日量。

定點醫療機構為參保病人使用有自付比例的乙類藥品或自費藥品時，應告知并征得病人或家屬同意，其中自付比例30%(含30%)以上的乙類藥品和自費藥品，必須經病人或家屬簽字后使用(急癥搶救除外);凡未經病人或家屬簽字使用的，其費用由定點醫療機構承擔。

參保人員到定點零售藥店購買《藥品目錄》中的非處方藥，可持市民卡直接購買;購買《藥品目錄》中的處方藥，須持有定點醫療機構醫師開具的外配處方、市民卡和門診病歷。

7、 基本醫療保險醫療服務項目有哪些規定

參保人員發生的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施的費用，屬于甲類目錄范圍的，按基本醫療保險規定支付;屬于乙類目錄范圍的，先由參保人員按規定的比例自付，其余部分再按基本醫療保險規定支付;屬于丙類目錄范圍的，基本醫療保險不予支付，費用全部由個人自理。

參保人員發生的符合基本醫療保險醫療服務目錄范圍的特殊醫用材料費用，凡有費用支付上限規定的，限額以上部分由參保人員自付;限額內的費用，先由參保人員按規定的比例自付，剩余部分再按基本醫療保險規定支付;范圍外的其他特殊醫用材料，基本醫療保險統籌基金和大病醫療救助基金均不予支付。

定點醫療機構為參保人員使用自付比例40%(含40%)以上的診療項目和特殊醫用材料，以及自費診療項目、特殊醫用材料，必須征得參保人員或其家屬同意(精神病人須征得單位或監護人員同意)，并在醫療文書上簽字。急癥搶救除外。

8、 哪些診療項目的費用醫療保險不予支付

(1)未納入《江蘇省醫療服務項目價格》和《江蘇省特殊醫用材料價格管理辦法》范圍的，或未經省、市物價主管部門核定收費標準的新增診療項目和特殊醫用材料費用，未經省、市衛生主管部門批準許可開展的醫療設備或診療項目費用，未經市人力資源和社會保障部門準入的或不符合分級、定點管理要求的診療項目和特殊醫用材料費用。

(2)國家、省、市規定的其他不屬于基本醫療保險支付范圍的診療項目、醫療服務設施和特殊醫用材料費用。

(3)自費治療項目使用的醫用材料。

(4)分級管理范圍外的診療項目。

(5)定點診療項目在非定點醫療機構使用的。

9、床位費醫療保險如何支付

床位費支付標準為每床日35元。實際床位費低于統籌基金支付標準的，以實際床位費支付;高于支付標準的，只支付標準內的費用，超出部分由參保人員自付。

10、哪些醫療服務設施的費用醫療保險不予支付

(1)服務項目：

①掛號費、院外會診費、病歷工本費等;

②出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

(2)醫療服務設施：

①就(轉)診交通費、急救車費;

②空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;

③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;

④膳食費(含營養費、藥膳);

⑤文娛活動費以及其他特需生活服務費用;

⑥產婦衛生費、單獨炮制膏、丸劑的加工費;

⑦其他不可單獨收費的一次性醫用材料費用(按省物價局等部門現行規定執行)。

11、不屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用

(1)應當從工傷保險基金中支付的;

(2)應當由第三人負擔的;

(3)應當由公共衛生負擔的;

(4)在境外就醫的。

二、如何辦理門慢門特門精準入手續

12、如何辦理門診慢性病準入手續

(1)領表：患有規定的三大類42個慢性病種的參保人員，向用人單位(靈活就業人員向所在區社會保險所)提出申請，或在三級定點醫院直接領取《門診慢性病準入申請表》(一式兩份)，并填寫個人資料。

(2)認定：患者持市民卡及一年來的病歷、檢查報告單或出院小結等，到三級定點醫院(其中：高血壓Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二級定點醫院，活動性肺結核可在�？贫�點醫療機構)相關科室，由�？聘敝魅我陨厢t師按規定的準入標準進行認定，醫院醫保辦審核蓋章�；加袃煞N或兩種以上慢性病的，需分別進行準入認定。長期駐外及異地安置的人員，可在當地三級醫療機構(居住在縣級、鄉村的參保人員可到當地縣級醫院)進行準入認定。

(3)送件：用人單位(或區社會保險所)經辦人或患者本人(家屬)帶醫療機構審核確認后的《門診慢性病準入申請表》、市民卡到市醫保中心辦理審核準入手續。送件同時附下列材料之一：①審核醫院醫務處(科)出具的《疾病診斷證明書》原件;②相關病種的病理報告、出院小結原件及復印件;③一年來的相關病種門診病歷、檢查報告單原件等。

表1 門診慢性病病種一覽表

門診慢性病定點醫療機構和零售藥店的選擇與變更

(1)定點選擇：門診慢性病人員在市醫保中心辦理病種準入時，可選擇有門診慢性病服務范圍的三家醫療機構(分別是：社區、非社區和中醫院)和一家零售藥店作為本人門慢就診或購藥的定點服務單位。

辦理了下列病種準入的人員，因下列病種就診可直接到下表所列病種對應的醫療機構就診，無需選擇定點。

(2)定點變更：門診慢性病人員在市醫保中心辦理病種準入后，需變更定點醫療機構或定點藥店的，直接持市民卡到南京市任一家三級以下具有門慢服務范圍的定點醫療機構，申請辦理定點變更，定點變更一個月后，原則上方可進行第二次變更。市醫保中心原則上不受理門診慢性病人員的定點變更。

13、如何辦理門診特定項目準入手續

參保人員申請門診透析治療辦理流程

(1)領表：需進行維持性血液透析或腹膜透析治療的慢性腎衰竭患者，到江蘇省人民醫院、南京軍區南京總醫院、東南大學附屬中大醫院、江蘇省中醫院、南京市鼓樓醫院、南京市第一醫院、江蘇省中西醫結合醫院中的任一家醫院醫保辦或腎內科，領取《定點透析治療資格審核認定表》(一式兩份)并填寫個人資料。

(2)認定：患者持《定點透析治療資格審核認定表》、市民卡及相關就診資料，請上述醫院指定的審核專家審核認定，必要時做相關檢查，經審核專家認定簽字后，醫院醫保辦審核蓋章。同時，患者須在審核專家的指導下，選擇適宜的透析方式，在《患者透析方式選擇知情同意書》上簽字確認。

(3)送件：用人單位(或區社會保險所)經辦人或患者及家屬帶審核確認后的《定點透析治療資格審核認定表》和下列材料到市醫保中心辦理審核準入手續： ①兩次以上的腎功能和相關檢查報告單原件及復印件;②門診病歷或出院小結原件及復印件;③患者期一寸免冠照片一張;④《患者透析方式選擇知情同意書》。凡辦理了門診透析治療的人員，慢性腎炎和腎功能不全“門慢”待遇自動終止。

參保人員申請器官移植術后門診抗排異治療辦理流程：

(1)領表：接受人體器官移植手術后，需門診抗排異治療的參保人員，在三級定點醫院就診時領取《參保人員器官移植術后門診抗排異治療申請表》(一式兩份)，并填寫個人資料。

(2)認定：患者持《參保人員器官移植術后門診抗排異治療申請表》、市民卡及相關就診資料，到原移植手術醫院請�？浦魅吾t師確診簽字，醫院醫保辦審核蓋章。

在外地醫院做移植手術的，可持本表、市民卡及移植手術記錄和出院小結等相關就診資料到江蘇省人民醫院、南京市鼓樓醫院、南京軍區南京總醫院、南京市第一醫院等三級醫院請�？浦魅吾t師確診簽字，醫院醫保辦審核蓋章。

(3)送件：用人單位(或區社會保險所)經辦人或患者及家屬帶定點醫院審核確認后的《參保人員器官移植術后門診抗排異治療申請表》和下列材料到市醫保中心辦理審核準入手續：①患者期一寸免冠照片一張;②移植手術醫院的出院小結原件及復印件。造血干細胞異體移植門診抗排異治療辦理流程參照器官移植。

參保人員申領惡性腫瘤門診治療辦理流程：

(1)領表：患有惡性腫瘤的人員，在三級定點醫院就診時領取《參保人員惡性腫瘤門診治療申請表》(一式兩份)，并填寫個人資料。

(2)認定：患者持《參保人員惡性腫瘤門診治療申請表》、市民卡及相關就診資料，到三級定點醫院請專科主任醫師確診簽字，醫院醫保辦審核蓋章。

(3)送件：用人單位(或區社會保險所)經辦人或患者及家屬帶定點醫院審核確認后的《參保人員惡性腫瘤門診治療申請表》、患者期一寸免冠照片一張和下列材料之一，到市醫保中心辦理審核準入手續：①確診為惡性腫瘤的病理報告原件及復印件;②確診為惡性腫瘤的出院小結原件及復印件;③無法做病理的患者，提供診斷為惡性腫瘤的其他相關檢查報告原件及復印件和《疾病診斷證明書》原件。

惡性腫瘤門診專項治療辦理流程：

(1)門診放療和日間化療：①患者持市民卡和《門診特定項目人員專用病歷》在定點醫院就診→②門診病情評估→③經治醫生填表申請治療方案→④科室負責人復核治療方案→⑤醫院醫保辦審核并辦理登記手續(錄入治療起止時間)→⑥患者回指定科室接受治療。在治療期限內享受“門診放療和日間化療”待遇。

(2)門診針對性藥物治療：①患者持市民卡和《門診特定項目人員專用病歷》在定點醫院就診→②門診病情評估→③經治醫生填表申請治療方案→④科室負責人復核治療方案→⑤醫院醫保辦審核并辦理登記手續(錄入治療起止時間)→⑥患者回指定科室接受治療。在治療期限內使用針對性藥品費用，享受“門診針對性藥物治療”待遇，其他醫療費用享受“門診輔助治療”待遇。

惡性腫瘤門診專項治療注意事項

(1)惡性腫瘤“門診專項治療”(指“門診放療和日間化療”或 “門診針對性藥物治療”)均在指定醫院申請，不在市醫保中心辦理。在門診采取“門診輔助治療“，直接到本人定點的三級醫院就診。

(2)采取“門診專項治療”的患者，必須遵照以下幾點：�、僖欢ㄒ�在本人定點的三家醫院中選擇一家有惡性腫瘤“門診專項治療”資質的指定醫院辦理登記手續后，才可發生費用;②一定要在指定醫院的腫瘤治療相關科室就診，經治醫生應相對固定;③在其他兩家定點醫院就診或定點藥店購藥，享受“門診輔助治療”待遇。④“門診專項治療”指定醫院必須在患者定點的三家醫院中選擇，若定點的三家醫院均無惡性腫瘤“門診專項治療”資質的，必須到市醫保中心辦理定點醫院的變更手續，將有惡性腫瘤“門診專項治療”資質的醫院變更為本人定點醫院后，再到該院辦理“門診專項治療”的登記手續。⑤本人定點醫院和“門診專項治療”指定醫院一經選定，原則上不得變更。詳見《惡性腫瘤門診治療就診須知》

14、如何辦理門診精神病準入手續

(1)領表：患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病的參保人員，向用人單位(或區社會保險所)提出申請，或在南京市腦科醫院、東南大學附屬中大醫院、南京市江北人民醫院直接領取《精神病患者門診醫療申請表》(一式兩份)，并填寫個人資料。

(2)認定：患者持《精神病患者門診醫療申請表》及一年來的病歷、檢查報告單或出院小結等，到南京市腦科醫院、東南大學附屬中大醫院或南京市江北人民醫院由專科主任醫師按規定的準入標準進行認定，醫院醫保辦審核蓋章。

(3)送件：用人單位(或區社會保險所)經辦人或患者家屬帶定點醫院審核確認后的《精神病患者門診醫療申請表》，到市醫保中心辦理審核準入手續。

三、就醫、購藥需知

15、如何就醫、購藥

(1)參保人員門診、住院就診必須出示本人市民卡并刷卡就診，門診須告知醫院就診類別(如：門診慢性病、門特)，對未出示卡證或就診類別告知不清的，參保職工就醫時所發生的醫療費用，醫�；�金不予支付。

(2)參保人員在定點零售藥店購藥，須出示本人市民卡，告知就診類別(如：門診慢性病、門特)，按有關政策刷卡購藥，因特殊情況由他人代購藥品時，須出示參保人員及代購人的身份證，并由藥店登記備案。

四、主要待遇標準及費用結算

16、門診統籌待遇標準及費用結算

在一個自然年度內，參保人員門診統籌發生的符合規定的醫療費用，起付標準以下的費用由參保人員個人支付;起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由統籌基金和個人共同分擔。待遇標準見表2。

表2、門診統籌待遇標準表

門診統籌實行以社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保人員可在城鎮職工基本醫療保險定點社區衛生服務機構或參照社區管理的醫療機構進行首診;�？漆t院可作為全體參保人員首診醫療機構。參保人員需轉診的，由首診醫療機構負責轉診，急診、搶救不受此限制。門診慢性病補助限額使用完以后，從下一筆費用起直接享受門診統籌待遇，在原門慢定點醫療就診慢性病不需要轉診。門診特定項目補助限額使用完以后，必須按門診統籌的規定辦理轉診手續并使用普通病歷，方可享受門診統籌的待遇。在藥店購藥不享受門診統籌待遇。附16家門診統籌轉診定點醫療機構名單。

門診統籌統籌轉診定點醫療機構名單

以下醫院必須經首診醫院轉診后就診方可享受門診統籌待遇，急救、搶救不受此限制。

17、門診慢性病待遇及費用結算

門診慢性病患者因門診慢性病到本人選擇的定點醫院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥時，須出具市民卡并詳細告知掛號、診治、收費人員自己診治的慢性病病種(注意必須掛門慢號)。發生的門慢適應癥醫療費用，在起付標準以內的由參保人員個人自付，超過起付標準的按照一定的比例和限額進行補助。個人自付部分由患者直接與醫院或藥店收費前臺進行結算，應由統籌基金支付的部分由市醫保中心每月與定點醫院或藥店結算。待遇標準見表3。

表3門診慢性病待遇標準表

18、慢性丙型肝炎門診干擾素α治療限額補助規定

慢性丙肝患者在門診進行抗病毒治療時使用干擾素α(含普通和長效)的費用實行限額補助。補助不設起付標準，基本醫療保險基金安70%比例支付，每月最高支付限額為3200元，超出費用由患者個人自付。每月限額費用當月有效，不滾存、不累計�；颊咴诟蓴_素α治療期間可同時享受丙肝“門慢”待遇，其輔助檢查、治療和用藥的費用可納入丙肝“門慢”限額補助范圍�；颊咦≡浩陂g不同時享受此項門診限額補助。

丙肝門診干擾素α治療制定定點醫療機構有：南京市第二醫院、中國人民解放軍第八一醫院。

19、門診特定項目待遇標準及費用結算

門特人員因門特病種到本人選擇的定點醫院就診或持外配處方到本人選擇的定點藥店購藥時，須出具市民卡和《門診特定項目人員專用病歷》。發生的符合基本醫療保險規定的門特項目醫療費用，直接與定點醫院或定點藥店收費前臺進行結算;乙類藥品和乙類診療項目先由參保人員分別按規定的比例自付，其余部分再按基本醫療保險規定支付。血液透析個人負擔比例見表4;器官移植術后門診抗排斥治療個人負擔比例見表5-1、表5-2;惡性腫瘤門診治療個人負擔比例見表6。

表4 慢性腎衰竭門診透析治療待遇表

表5-1 人體器官移植術后門診抗排異治療待遇表

表5-2 造血干細胞(異體)移植術后門診抗排異治療待遇表

表6 惡性腫瘤門診治療待遇表

20、精神疾病門診、住院待遇標準及費用結算

門診精神病患者因精神疾病到本人選擇的定點醫院就診時，須出具市民卡，并掛“醫保精神病專科”號。發生的基本醫療保險支付范圍內的精神病�？圃\治費(包括檢查和用藥費用)無需個人支付，由市醫保中心按規定的標準與醫院結算。

七種精神病患者，需因精神疾病住院進行治療的，免付住院起付標準，所發生的基本醫療保險范圍內按規定屬個人自付部分的醫療費用，由大病醫療救助基金、用人單位、個人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發生的醫療費用按基本醫療保險規定執行。長期駐外人員，門診精神病按每月140元標準定額包干使用，每年通過單位發放給個人。

21、家庭病床待遇標準及費用結算

參保人員長期臥床不起且符合以下條件之一：中風癱瘓康復期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就向具備家庭病床服務資格的定點醫療機構提出申請，經醫師檢查確診后可設立家庭病床。

參保人員自設立家庭病床之日起，每90天為一個結算周期。設床患者在每個結算周期內由個人支付起付標準和乙類藥品、診療項目及一次性醫用材料需個人按比例自付的費用，其余符合醫保范圍內的費用由醫�；�金支付95%，個人自付5%，醫保基金支付最高限額1500元。屬于參保人員個人承擔的費用，由醫療機構直接與其結算;屬于醫保基金支付的費用，由醫保中心與醫療機構按規定結算。設立家庭病床期間，門統、門慢、門特待遇暫停享受，門診精神病、門診艾滋病、住院待遇正常享受。具體標準見表7。

表7、家庭病床個人負擔比例表

22、住院醫療費用結算

參保人員發生的住院費用，一個自然年度內，基本醫療保險統籌基金最高支付18萬元。起付標準和乙類藥品、診療項目、服務設施個人按比例負擔部分及基本醫療保險范圍外的費用，先由個人自付，其余費用由統籌基金和個人共同分擔。具體標準見表8。

表8、住院待遇標準表

例：某退休參保人員今年首次住三級醫院，住院總費用16000元，其中住院費用明細清單右欄個人自理(自付)部分為950元(是指乙類藥品、診療項目、服務設施個人按比例負擔部分和基本醫療保險范圍外的費用)。該參保人按醫保政策個人負擔多少?

①住院費用明細清單右欄個人自理(自付)部分為950元需個人全部負擔;

②基本醫療保險范圍內的費用[住院總費用