2025中山市職工生育保險新政解讀

更新：2023-09-21 16:04:54 高考升學網

　　5月11日，《中山市職工生育保險辦法》(下稱“《辦法》”)經市政府常務會議審議通過，定于今年12月1日正式實施。屆時，符合條件的參保職工，不僅產前檢查費用、生育醫(yī)療費用可實報實銷，還可領取生育津貼以及計劃生育醫(yī)療費用待遇。

　　生育保險的繳費比例定為多少?由誰繳?相關待遇怎樣計算?市人社局醫(yī)療保險科相關負責人詳細解讀《辦法》。

　　回顧老辦法：順產3000元

　　據市人社局醫(yī)保科相關負責人介紹，2010年前，中山有實施生育保險，但僅覆蓋國企職工，人數約幾萬人。

　　2010年6月起，我市調整社會醫(yī)保政策，取消生育保險作為單獨險種，并入基本醫(yī)保。

　　“當時采取的是包干制，順產一次性給予定額生育醫(yī)療費用共3000元，剖腹產則給予4000元。”該負責人介紹。

　　新政策由誰繳費?用人單位繳費

　　本次《辦法》實施后，將基本覆蓋中山市國家機關、企事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所的全部職工和雇工，以及有雇工的個體工商戶。“初步統(tǒng)計，大概160萬人。生育保險費繳費標準，按本月職工個人繳費工資乘以0.8%，由用人單位按月繳納，職工不需要繳納。”該負責人說。

　　新亮點1：丈夫參保老婆未就業(yè)，也能享受生育待遇

　　與此前政策不同的是，新政還關注到參保職工的未就業(yè)配偶，比如丈夫在中山參保，但老婆未就業(yè)的情況。

　　《辦法》規(guī)定，參保職工的配偶，可享受基本醫(yī)療保險生育醫(yī)療費用待遇，但不享受生育津貼。“也就是說，參保男職工的妻子無論在中山生育還是在市外生育，均可按照目前順產3000元、剖腹產4000元的標準享受醫(yī)療費用待遇。”該負責人稱。

　　新亮點2：產前檢查實施定點醫(yī)療機構

　　《辦法》還規(guī)定，參保職工在產前檢查前，應當選定一家生育保險定點醫(yī)療機構作為產前檢查醫(yī)院，辦理就醫(yī)確認手續(xù)。

　　《辦法》實施后，職工在本市定點機構可持社保卡直接結算。因特殊原因，不能在定點機構進行產前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術的，該職工在分娩或施行計劃生育手術次月起的12個月內，向我市社保經辦機構申請報銷。

　　解讀新政實施后參保職工享受三類待遇

　　與2010年版政策的“定額包干制”相比，新版《辦法》的待遇覆蓋面和額度明顯“豪爽”了不少。

　　待遇1：產檢、住院分娩均實報實銷

　　此前，生育醫(yī)療費用報銷采取“包干制”，如順產給予定額醫(yī)療費用3000元，剖腹產給予4000元。實際上，從產前檢查到住院分娩，很多職工花費的醫(yī)療費用，遠遠超過了舊標準。

　　根據《辦法》，生育醫(yī)療費用將實報實銷;具體來說，將包括產前檢查費用和住院分娩費用。只要是符合要求的檢查項目以及住院分娩費用，職工可持社保卡實時結算。需要在市外就醫(yī)的參保職工，經過備案后，再拿憑據報銷也可。

　　待遇2：計劃生育醫(yī)療費用可報銷

　　“這項費用是新增的，均可報銷。”該負責人介紹，具體包括放置(取出)宮內節(jié)育器、皮下埋植術、流產術(自然流產、藥物流產按流產術支付)、引產術 (懷孕滿28周以上的按住院分娩支付)、輸精管結扎術、輸卵管結扎術、輸精管復通術、輸卵管復通術等8種計劃生育醫(yī)療費用。

　　待遇3：新增“奶粉錢”生育津貼

　　《辦法》最大的亮點，當屬新增了生育津貼。具體測算公式是：

　　女職工產假的生育津貼=參保女職工所在用人單位上年度職工月均繳費工資÷30天×產假天數;

　　參保職工享受計劃生育手術休假的津貼=參保職工所在用人單位上年度職工月均繳費工資÷30天×休假天數。

　　該負責人指出，生育津貼一方面保障了參保職工在生育期獲得基本的醫(yī)療和生活費用;另一方面，也減輕了用人單位的負擔。根據《辦法》，參保職工領取的生育津貼，如果高于參保職工的原工資標準，已領取產假或計劃生育手術休假期間工資的，應從生育津貼中將其所領取的工資等額部分交回單位;當生育津貼低于參保職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。

　　新政實施后哪些生育醫(yī)療費用能報銷?

　　產前檢查費用

　　常規(guī)項目

　　定義：即生育保險定點醫(yī)療機構應當為參保人提供的基本醫(yī)療服務項目。

　　詳情：產檢、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型、血糖、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學檢測、HIV篩查、B超常規(guī)檢查、胎心監(jiān)測、心電圖。

　　合計：13項。

　　備查項目

　　定義：即根據參保人具體情況建議檢查的項目。

　　詳情：15-20周妊娠中期非整倍體母體血清學篩查、丙型肝炎抗體測定、血紅蛋白電泳試驗、抗D滴度檢查(Rh陰性者)、陰道分泌物檢查、甲狀腺功能篩查、宮頸脫落細胞學檢查、宮頸分泌物檢測淋球菌、宮頸分泌物檢測沙眼衣原體。

　　合計：9項。

　　住院分娩費用

　　定義：參保職工住院分娩(含懷孕滿28周以上的引產)所發(fā)生的，符合《辦法》規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。